Knochenmarködem (KMÖ) – Therapie bei schmerzhaftem Ödem nach Fraktur

Das Knochenmarködem-Syndrom geht regelhaft mit schweren, meist belastungsabhängigen Schmerzen in den betroffenen Knochenabschnitt einher. Das Knochenmarködem, d.h. die vermehrte Wasseransammlung im Knochen, ist das Kennzeichen der Erkrankung.

Der Begriff Knochenmarködem-Syndrom beschreibt den gesamten Komplex aus

• Ursache,
• Schmerz und
• Folgen.

Die Erkrankung kann prinzipiell in allen Knochen auftreten, tritt aber am häufigsten im Hüftgelenk, seltener im Knie auf.

Das erste Knochenmarködem-Syndrom wurde von Curtiss und Kincaid im Jahr 1959 beschrieben. Die Autoren berichteten damals von einer Frau im letzten Trimester ihrer Schwangerschaft. Sie wies ein klinisches Syndrom mit Hüftschmerzen und reduzierter Knochendichte im Röntgenbild auf.

Das Schmerzsyndrom war mit einem vorübergehenden Rückgang der Röntgendichte in den entsprechenden Knochenbereichen vergesellschaftet. Daher benannten Hunter und Kelly das Syndrom 1968 als "transiente Osteoporose".

Der Begriff Knochenmarködem wurde erst eingeführt, nachdem die Kernspintomographie (MRT) Einzug in die Diagnostik der unklaren Knochen- und Gelenkerkrankungen gehalten hatte. Wilson ersetzte deshalb 1988 den Ausdruck transiente Osteoporose durch den Ausdruck transientes Knochenmarködem-Syndrom.

1989, ein Jahr später, berichtete Turner, dass dieses Syndrom mit der avaskulären Knochennekrose vergesellschaftet sein kann. Seither gehen viele Autoren von einem Krankheitskontinuum aus, das mit einem Knochenmarködem beginnt und in einer avaskulären Knochennekrose enden kann.

Das Knochenmarködem stellt wahrscheinlich eine frühe reversible Phase der avaskulären Knochennekrose dar. Diese Hypothese stützt sich auf Ähnlichkeiten in der feingeweblichen Untersuchung des Knochens, die für die frühe avaskuläre Nekrose und das Knochenmarködem identisch ist. Nach der Association Research Circulation Osseous (ARCO) können vier Stadien eingeteilt werden:

• Stadium I Knochenmarködem
• Stadium II Osteonekrose mit fokaler Osteoporose im Röntgenbild
• Stadium III subchondrale Fraktur mit Halbmondzeichen im Röntgenbild
• Stadium IV Einbruch der Kortikalis und Ausbildung einer Arthrose.

Die Erkrankung geht regelhaft mit schweren Schmerzen in den betroffenen Knochenabschnitten einher. Abgesehen von den meist belastungsabhängigen Schmerzen finden sich sonst nur wenig weitere Symptome.

Der klinische Verlauf der Erkrankung ist charakterisiert durch lage- oder belastungsabhängige Schmerzen. Die Beschwerden bessern sich im Liegen oder Sitzen. Ruhigstellung oder Schonung der Extremität führen nicht zu einer dauerhaften Besserung. Auch Medikamente können die Schmerzen nicht langfristig beseitigen.

Eine transiente Osteoporose kann vermutet werden, wenn vier der fünf Punkte zutreffen:

• belastungsabhängige Schmerzen
• fehlende weitere Symptome
• keine spontane Besserung
• keine eindeutige Besserung auf Schmerzmedikamente
• normales Röntgenbild

In der normalen Röntgenaufnahme ist das Knochenmarködem nicht zu sehen. Erst im späteren Verlauf zeigt sich eine vorübergehende Abnahme der Röntgendichte in dem betroffenen Knochenabschnitt. Hinweise auf eine transiente Osteoporose kann eine Knochenszintigraphie geben.

Darstellung der Knochen mittels Knochenszintigraphie © agenturfotografin | AdobeStock

Diagnostiziert wird das Knochenmarködem nahezu ausschließlich in der Kernspintomographie. Dabei zeigt sich eine hyperintense Anfärbung in den STIR und T2 Bildern und eine hypointense Anfärbung des Knochenmarks in T1 gewichteten MR-Bildern.

Die Erkrankung tritt am häufigsten im Hüftgelenk, seltener im Knie auf. Es kann aber prinzipiell wie die avaskuläre Knochennekrose in allen Knochen auftreten.

Das Syndrom kann in drei Situationen auftreten:

• Durchblutungsstörung des Knochens
• mechanische Überlastung des Knochens mit Mikrofakturen
• reaktive Begleiterkrankung bei anderen Knochen- und Gelenkerkrankungen

Die Durchblutungsstörung kann entweder durch eine Beeinträchtigung des arteriellen Zustroms oder des venösen Abstroms hervorgerufen sein. Die Arterien zeigen in den Biopsien selten Wandveränderungen oder Thrombusformationen. Daher ist das Syndrom wahrscheinlich häufiger durch eine venöse Stase als durch eine arterielle Unterbrechung der Blutzufuhr hervorgerufen. Das mechanische Knochenmarködem wird durch Überlastung des Knochens oder durch Trauma hervorgerufen.

Das reaktive Knochenmarködem ist assoziiert mit z.B.

• Arthrose,
• Rheuma,
• Osteomyelitis,
• Tumor oder
• Knochenoperation.

Zusammenfassend können folgende Störungen und Situationen ein Knochenmarköden auslösen:

• Störungen der Blutgerinnung (z.B. Thrombophilie),
• Stoffwechselerkrankungen (z.B. Morbus Gaucher),
• Bluterkrankungen (z.B. Sichelzellanämie),
• Medikamente (z.B. Cortison),
• Transplantation (z.B. Cyclosporin),
• Schwangerschaft,
• Sport (Tauchen),
• Rheuma (z.B. Rheumatoide Arthritis),
• hormonelle Störungen (z.B. Hypogonadismus),
• komplexes regionales Schmerzsyndrom (z.B. Morbus Sudeck.

Therapeutisch muss die zugrundeliegende Störung behandelt werden. Eine Ursachenabklärung ist deshalb unerlässlich. Je nach Ursache und Stadium stehen dann verschiedene Therapieformen zur Verfügung.

Nach Auftreten einer Fraktur und einer Arthrose bleibt oft nur noch der Gelenkersatz mit einer Endoprothese. Diese Therapie wird von Orthopäden durchgeführt. Häufig wird das Syndrom erst im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf korrekt diagnostiziert. Dann ist nur noch eine chirurgische oder gar palliative Therapie möglich.

Die Früherkennung der Erkrankung und Ursachenabklärung erlaubt es, in die verschiedenen Aspekte der Krankheitsentstehung einzugreifen. So lässt sich der Erkrankungsverlauf günstig beeinflussen.

Die transiente Osteoporose ist

• entweder eine selbstlimitierende Erkrankung oder
• es kommt zur Progression mit irreversibler Knochennekrose.

Bislang gibt es noch keine Möglichkeit, im Vorfeld eine Vorhersage für den zukünftigen Verlauf zu treffen. Meist dauert die Erkrankung etwa ein Jahr an.

Was ist ein Knochenmarködem?

Ein Knochenmarködem ist eine Flüssigkeitsansammlung im Knochenmark beziehungsweise in der Spongiosa. Das KMÖ tritt häufig nach Fraktur, Überlastung oder entzündlich bedingten Veränderungen auf. Typisch sind Schmerzen im Gelenk sowie belastungsabhängige Beschwerden der betroffenen Extremität.

Wie wird ein Knochenmarködem diagnostiziert?

Das Knochenmarködem wird meist mittels MRT diagnostiziert. Im MRT zeigt sich eine erhöhte Signalintensität im Knochenmark. Das Röntgenbild bleibt dagegen oft unauffällig, weshalb zur Abklärung häufig ergänzende bildgebende Verfahren notwendig sind.

Welche Therapie hilft beim Knochenmarködem?

Die Therapie beim Knochenmarködem umfasst vor allem Entlastung, Ruhigstellung und Physiotherapie. Zusätzlich kommen Analgetika, nichtsteroidale Antirheumatika oder durchblutungsfördernde Infusionen mit Iloprost zum Einsatz. Moderne Therapieformen wie Stoßwellentherapie, ESWT oder Core Decompression können ebenfalls helfen.

Kann ein Knochenmarködem von allein verschwinden?

Viele Fälle von Bone Marrow Edema verlaufen selbstlimitierend und zeigen eine Rückbildung innerhalb einiger Monate. Wichtig sind jedoch frühzeitige Therapieeinleitung und Entlastung, um Komplikationen wie Osteonekrose, Knochenbruch oder Absterben des Knochens zu vermeiden.

Wann ist eine Operation bei einem Knochenmarködem notwendig?

Wenn konservative Behandlungsmethoden nicht ausreichen oder eine Knochennekrose droht, kann chirurgisch eingegriffen werden. Dabei kommen Verfahren wie Anbohrung oder Core Decompression infrage. Der Orthopäde entscheidet je nach Ursache, Ätiologie und Verlauf der Erkrankung über die geeignete Therapie.