Das Acetabulum ist ein Teil des Beckenknochens und wird auch als die Becken- oder Hüftpfanne bezeichnet. Sie ist von von oben betrachtet halbmondförmig und bildet das Zentrum des Hüftgelenks. Alle drei Teile des Beckenknochens, nämlich Sitzbein, Schambein und Darmbein, treffen sich hier und bilden gemeinsam die Gelenkfläche. Im Acetabulum bewegt sich der Oberschenkelknochen (Femur) bei jeder Bewegung. Deshalb ist seine Unversehrtheit unerlässlich für die Fortbewegung, den Sport, aber auch das Sitzen.
Die Inzidenz der Acetabulumfrakturen ist insgesamt gering. Betroffen sind vor allem jüngere Menschen nach Hochrasanztraumata sowie ältere Patienten nach Stürzen, bei denen die Knochenqualität bereits eingeschränkt ist. Neben klassischen Acetabulumfrakturen gewinnen auch periprothetische Acetabulafratkuren nach Implantationen einer Hüftprothese zunehmend an Bedeutung.
Bei einer Acetabulumfraktur handelt es sich um eine Gelenkfraktur, die eine Sonderstellung bei einem Beckenbruch einnimmt. Eine Acetabulumfraktur ist meistens die Folge schwerer direkter oder indirekter Gewalteinwirkung. Dies geschieht beispielsweise beim Sturz aus großer Höhe und dem Landen auf den Füßen. Dabei wird der Kopf des Oberschenkels schlagartig gegen die Hüftgelenkspfanne gedrückt, was selten folgenlos bleibt.
Eine indirekte Gewalteinwirkung kann auch bei einem Auffahrunfall auftreten, wenn das Knie am Armaturenbrett aufprallt. Häufig tritt eine Acetabulumfraktur gemeinsam mit einer Verrenkung des Hüftgelenks auf. In rund 15 Prozent der Fälle kommt es zusätzlich zu einer Verletzung des Ischiasnervs (Nervus Ischiadicus)
Je nach Kraftrichtung entstehen Querfrakturen, Verletzungen der vorderen Pfeiler, Frakturen des hinteren Pfeilers, Frakturen des vorderen Pfeilers oder Frakturen beider Pfeiler. Ebenso kommen kombinierte Frakturen mit Beteiligung weiterer Beckenabschnitte vor.
Zur Beschreibung der verschiedenen Verletzungsmuster wird international die Klassifikation nach Letournel und Judet verwendet. Sie unterscheidet einfache Frakturen und assoziierte Frakturformen. Zu den einfachen Verletzungen gehören beispielsweise Typ B oder Typ C sowie weitere Frakturmuster, deren Behandlung sich nach Lage und Ausmaß der Verletzung richtet sich nach dem Frakturmuster.
Begleitend treten häufig Luxationen des Hüftgelenks auf. Je stärker die Dislokation der Knochenfragmente ausgeprägt ist, desto anspruchsvoller gestaltet sich die spätere Rekonstruktion der Gelenkfläche.
Das Acetabulum (Hüftpfanne) bildet sich aus dem Schambein, Sitzbein und Darmbein © Henrie | AdobeStock
Die Beschwerden bei einer Acetabulumfraktur sind den allgemeinen Symptomen bei einem Beckenbruch sehr ähnlich. Sie beinhalten
- starke Schmerzen,
- Blutergüsse,
- eingeschränkte oder aufgehobene Belastbarkeit des Beins,
- Schwellungen sowie
- unter Umständen einen instabilen Beckenknochen.
Je nach Verletzungsausmaß können die Beine unterschiedlich lang erscheinen oder eine Fehlstellung aufweisen. Häufig zeigt das betroffene Bein leicht nach außen gedreht. Besonders bei einer ausgeprägten Dislokation der Knochenfragmente ist die Beweglichkeit des Hüftgelenks deutlich eingeschränkt.
Nicht selten treten Begleitverletzungen auf. Dazu gehören Verletzungen von Muskeln, Bändern, Blutgefäßen oder Nerven. Ist der Nervus Ischiadicus betroffen, können Taubheitsgefühle, Kribbeln oder Lähmungserscheinungen am Unterschenkel und Fuß auftreten. Ebenso können Verletzungen der Harnblase, Harnröhre oder innerer Organe vorliegen, insbesondere wenn zusätzlich weitere Beckenverletzungen bestehen.
Während junge Menschen meist ein schweres Trauma zugrunde liegt, entstehen Verletzungen bei älteren Patienten teilweise bereits nach einem Sturz aus geringer Höhe. In diesen Fällen ist die Symptomatik häufig weniger ausgeprägt, dennoch sollte auch hier eine Acetabulumfaktur ausgeschlossen werden.
Da sich bei der Acetabulumfraktur in aller Regel um die Folgen einen schweren Unfalls handelt und die Gehfähigkeit aufgehoben ist, erfolgt meist eine Verständigung des Rettungsdienstes beziehungsweise Notarztes und die weitere Behandlung im Krankenhaus. Dort kümmern sich die Dienst habenden Ärzte in der Notaufnahme und Unfallchirurgie um das weitere Vorgehen. Zunächst werden detaillierte Fragen über den Unfallhergang und die Vorgeschichte (Anamnese) gestellt:
- Wie ist es zu dem Unfall gekommen?
- Wie lassen sich die Schmerzen beschreiben?
- Gab es bereits zuvor Beschwerden?
- Sind Vorschäden oder frühere Verletzungen bekannt?
An die Befragung des Patienten schließen sich verschiedene Untersuchungen an.
Körperliche Untersuchung
Insbesondere die körperliche Untersuchung ist sehr wichtig und muss gründlich durchgeführt werden. Hierbei wird auf
- äußere Verletzungen,
- Blutergüsse oder
- Fehlstellungen des Gelenks
geachtet. Auch eine Verkürzung des Beines auf der betroffenen Seite und eine Verdrehung nach außen (Außenrotation) sind wichtige Hinweise auf eine hüftnahe Knochenverletzung.
Anschließend erfolgt die vorsichtige Abtastung des Beckens, um druckschmerzhafte Punkte zu entdecken und gegebenenfalls sogar Zeichen einer Knochenverletzung (Crepitatio = Knistern) festzustellen. Hierbei kann auch die Stabilität des Beckens eingeschätzt werden. Allerdings ist bei der Untersuchung äußerste Vorsicht geboten, da diese häufig für den Patienten sehr schmerzhaft ist und ihm erspart werden sollte.
Um innere Blutungen auszuschließen, ist auch eine rektale Untersuchung mit dem Finger nicht unüblich. Zudem wird routinemäßig
- die Sensibilität,
- Motorik sowie
- Durchblutung
der Beine und Füße geprüft, um mögliche Nervenschäden nicht zu übersehen.
Bildgebende Verfahren
Mithilfe einer Ultraschalluntersuchung (Sonografie) lässt sich der Bauchraum auf mögliche Verletzungen der inneren Organe untersuchen. Zusätzlich lässt sich bei einer Sonografie erkennen, ob freie Flüssigkeit – beispielsweise Blut – im Bauchraum vorhanden ist. Der Ultraschall sollte in der Notaufnahme (Schockraum) insbesondere bei schweren Verkehrsunfällen oder dem Sturz aus großer Höhe unbedingt durchgeführt werden. Dies gehört zur Erstuntersuchung und entscheidet die Dringlichkeit der weiteren Behandlung. Verletzungen innerer Organe können lebensbedrohlich sein und bedürfen in aller Regel einer notfallmäßigen Operation. Eine isolierte Acetabulumfraktur ist normalerweise nicht lebensbedrohlich.
Um eine Acetabulumfraktur diagnostizieren zu können, ist eine Röntgenaufnahme des Beckens wichtig. Hierdurch lässt sich die genaue Stelle des Bruchs lokalisieren und einschätzen, ob es sich um einen instabilen oder stabilen Bruch handelt. Hierfür werden neben der Beckenübersichtsaufnahme häufig spezielle Projektionen wie die Ala-Aufnahme und weitere Schrägaufnahmen angefertigt. Beim stabilen Bruch sind die Knochenstücke kaum verschoben, während beim instabilen Bruch erhebliche Verschiebungen vorliegen. Bei kleineren und unverschobenen Frakturen kann es sein, dass diese in der normalen Röntgenaufnahme nicht sicher darstellbar sind, was allerdings einen Knochenbruch nicht ausschließt.
Wenn aufgrund der Vorgeschichte und der starken Schmerzen der Verdacht auf einen Knochenbruch besteht, sollte unbedingt noch eine Computertomographie (CT) angeschlossen werden. Auf diese Weise können genaue Aussagen über das Ausmaß der Verletzung getroffen werden. Zusätzlich lässt sich mithilfe einer CT-Untersuchung auch der Zustand der Weichteile besser beurteilen. Bei dieser Untersuchung ist gut erkennbar, in welchem Ausmaß sich ein Bluterguss ausgebreitet hat.
Die Ergebnisse der Bildgebung sind für die präoperative Planung unverzichtbar. Davon hängt die spätere Wahl des Zugangs und das operative Vorgehen wesentlich ab.
Weitere Untersuchungsmethoden bei einer Acetabulumfraktur
Die wichtigste Untersuchung die Acetabulumfraktur betreffend ist, wie bereits ausführlich geschildert, die Computertomographie. Um allerdings weitere Verletzungen benachbarter Organe und Organsysteme nachzuweisen, können gegebenenfalls zusätzliche Spezialuntersuchungen notwendig sein. Begleitverletzungen können zum Beispiel
- die Harnblase,
- die Harnröhre oder
- den Harnleiter sowie desweiteren auch
- den Mastdarm oder
- die inneren Geschlechtsorgane der Frau (Eierstöcke und Gebärmutter).
betreffen. Zunächst sind Untersuchungen bei den speziellen Fachärzten, die sich mit den jeweiligen möglichen Begleitverletzungen beschäftigen, notwendig. Für die Harnblase, Harnröhre und Harnleiter ist der Urologe, für Dick- und Mastdarm der Viszeralchirurg und für die Geschlechtsorgane ein Gynäkologie zuständig. Bei Verdacht auf Begleitverletzungen werden von den zuständigen Fachärzten dann im Bedarfsfall weitere Untersuchungen veranlasst.
Zum Beispiel kann bei Verdacht auf Verletzungen der ableitenden Harnwege und Nieren eine sogenannte Ausscheidungsurographie veranlasst werden. Zu diesem Zweck bekommt der Patient ein Kontrastmittel verabreicht, das in eine Vene gespritzt wird. Dieses Kontrastmittel scheidet der Körper über die Nieren aus und ist auf dem Röntgenbild sichtbar.
Bereits bei der Erstuntersuchung entscheidet sich, ob eine sofortige Versorgung erforderlich ist oder ob zunächst weitere Verletzungen behandelt werden müssen.
Bei einer Acetabulumfraktur handelt es sich um eine schwere Verletzung, die nahezu in allen Fällen operiert werden muss. Dies geschieht auch mit dem Ziel, einen vorzeitigen Gelenkverschleiß zu vermeiden. Immerhin hat die Hüftpfanne eine zentrale Bedeutung und trägt die Hauptlast beim aufrechten Gang des Menschen.
Ziel der Operation ist eine möglichst anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche. Das gilt insbesondere bei dislozierten Frakturen, Gelenkstufen, instabilen Verletzungen, eingeklemmten Knochenfragmenten oder begleitenden Luxationen des Hüftgelenks.
Deshalb müssen die Patienten nach erfolgter Operation meistens einige Wochen lang Bettruhe einhalten. Sollte neben der Acetabulumfraktur ein mehrfacher Beckenbruch vorliegen, kann es möglicherweise einige Monate dauern, ehe der Patient wieder seine Beine belasten darf.
Bei einer Operation der Hüftpfanne im Zuge einer Acetabulumfraktur handelt es sich um einen anspruchsvollen Eingriff. Aus diesem Grund sollte die Operation in spezialisierten Zentren erfolgen. Im Rahmen der Operation werden die gebrochenen Knochenteile mit Platten und Schrauben bzw. einem äußeren Stabilisator fixiert. Während der akuten Phase kommen hauptsächlich Narkosemittel zum Einsatz.
Die schmerzlindernden Medikamente ermöglichen dem Patienten physiotherapeutische Übungen. Viele Schmerzmittel verfügen über beruhigende Eigenschaften, was bei Patienten mit einer Acetabulumfraktur positive Wirkung zeigt.
Die Behandlung richtet sich nach Ausmaß der Verletzung, dem Frakturtyp, dem Alter des Patienten sowie weiteren patientenbezogenen Faktoren. Darüberhinaus spielen patientenspezifische Faktoren wie Begleitverletzungen, Allgemeinzustand und die Stabilität des Hüftgelenks eine Rolle.
Eine primär konservative Therapie einer Acetabular Fraktur reicht meist nicht aus um Folgeschäden zu verhindern.
Die Operation einer Acetabulumfraktur umfasst das Fixieren der Knochenteile mit Schrauben und Platten © Joel bubble ben | AdobeStock
Die operative Therapie gehört zu den anspruchsvollsten Eingriffen der Beckenchirurgie und sollte in spezialisierten Zentren für Orthopädie und Unfallchirurgie und eine ausführliche präoperativen Planung erfolgen.
Grundprinzip der Operation sind offene Reposition der Knochenfragmente sowie die anschließende Reposition und Fixation mittels Osteosynthese. Nach der exakten Ausrichtung der Bruchstücke werden diese mit Platten und Schrauben dauerhaft stabilisiert. Häufig erfolgt die Fixation des Hinterpfeilers mithilfe einer Rekonstruktionsplatte, um die Stabilität des Hüftgelenks wiederherzustellen.
Welche Operationstechnik gewählt wird, richtet sich nach dem Frakturmuster. Ebenso beeinflussen die Lokalisation der Verletzung, Begleitverletzungen sowie die Wahl des Zugangs das operative Vorgehen.
Je nach Fraktur kommen unterschiedliche Zugangswege infrage:
- der ilioguinale Zugang,
- der Stoppa-Zugang,
- der modifizierte Stoppa-Zugang sowie
- kombinierte operative Verfahren.
Insbesondere das Fenster des ilioinguinalen Zugangs bzw. der modifizierte Stoppa-Zugang ermöglichen eine gute Darstellung des vorderen Pfeilers und der quadrilateralen Fläche. Dadurch lassen sich auch komplexe kombinierte Frakturen sicher versorgen.
Nach erfolgreicher Reposition wird die Stabilität der Versorgung unmittelbar kontrolliert. Ziel ist eine stet möglichst anatomische Wiederherstellung der Gelenkfläche, da bereits geringe Unebenheiten langfristig zu einem frühzeitigen Gelenkverschleiß führen können.
Mit zunehmenden Alter gewinnen periprothetische Frakturen an Bedeutung. Dabei entsteht die Verletzung im Bereich einer bereits implantierten Hüftprothese.
Eine solche Fraktur stellt besondere Anforderungen an die operative Planung. Häufig orientiert sich die Therapie an der Einteilung nach Paprosky und Della Valle, welche sowohl die Stabilität der Prothese als auch das Ausmaß des Knochendefekts berücksichtigt.
Ist beispielsweise eine stabile Prothese nach Sturz aus Körperhöhe vorhanden, kann häufig eine knöcherne Rekonstruktion durchgeführt werden. In komplexeren Fällen muss zusätzlich die Hüftpfanne ersetzt werden.
In wissenschaftlichen Fallbeispielen wird unter anderem eine rechtsseitige periprothetische Hinterpfeiler-Acetabulum-Fraktor und stabile Prothese beschrieben. Solche Verletzungen erfordern eine besonders sorgfältige Operationsplanung und Erfahrung im Bereich der Beckenchirurgie.
Nach Abschluss der Operation erfolgt die erste Kontrolle postoperativ mittels Röntgen oder CT. Die postoperative Bildgebung nach Revision bzw. Bildgebung nach Revision mit Osteosynthese dienst dazu, die korrekte Lage der Implantate zu überprüfen. Wurde eine Revision mit Osteosynthese des Hinterpfeileres durchgeführt, wird zusätzlich die Stabilität der Rekonstruktion beurteilt.
Eine Acetabulumfraktur stellt einen vergleichsweise komplizierten Bruch dar, bei dem eine lange Regenerationsphase wichtig ist. So dauert es Wochen oder Monate, ehe der Patient seine Beine wieder wie gewohnt belasten darf. Diese lange Zeit ist aber wichtig, um eine sekundäre Fehlstellung oder Fehlverheilung zu verhindern. Unter „sekundär“ versteht man eine gute Stellung der gebrochenen Knochenteile direkt nach der Operation, die sich dann durch eine zu frühe Wiederbelastung wieder verschieben.
Dennoch ist es auch bei einem Beckenbruch wichtig, früh mit der Mobilisation zu beginnen, um das Risiko für Thrombose zu verringern und einen Abbau der Muskulatur zu verhindern. Um oben genannte Komplikationen zu vermeiden, ist dies bei der Acetabulumfraktur unbedingt unter krankengymnastische Anleitung durchzuführen. Hierdurch kann das Ausmaß der Belastung kontrolliert und gesteuert sowie hilfreiche Tipps und Tricks gegeben werden.
Am Anfang der Krankengymnastik (auch Physiotherapie genannt) ist eine Bewegungstherapie im Wasser ideal geeignet, um die Muskulatur zu stärken und einen normalen Bewegungsumfang wiederzuerlangen, selbst wenn eine volle Belastung des Beins in dieser Phase noch nicht erfolgen darf.
Das Programm besteht vorwiegend aus passiver sowie assistierter aktiver Mobilisation. So führt der Patient mithilfe des Physiotherapeuten isometrische Übungen durch. Diese Übungen beinhalten zunächst ein Anspannen der Muskulatur ohne aktive Bewegung. Später werden konzentrische Übungen durchgeführt – also Übungen, bei denen der Patient die Muskulatur bei Bewegung anspannt.
Mit Voranschreiten der Therapie kann der Patient mit
- einer Rehabilitation auf einem Ergometer sowie
- speziellen Übungen für den Lenden- und Kreuzbereich sowie das Hüftgelenk
beginnen. Erst nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt sollte der Patient nach Abschluss der Reha-Maßnahmen mit leichten Sportarten starten.
Eine Verlaufskontrolle 2 Jahre postoperativ zeigt häufig, ob die Gelenkfläche dauerhaft stabil geblieben ist oder sich Zeichen eines Gelenkverschleißes entwickeln.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich bei der Acetabulumfraktur selten um eine lebensbedrohliche Verletzung handelt. Allerdings ist die Therapie meistens operativ und der Heilungsprozess erfordert viel Geduld. Mit einer mehrere Monate lang dauernden Rehabilitation und eingeschränkten Arbeitsfähigkeit muss gerechnet werden. Aber die Geduld lohnt sich in den allermeisten Fällen.
Muss jede Acetabulumfraktur operiert werden?
Nein. Kleine, stabile und nicht verschobene Verletzungen können in Einzelfällen konservativ behandelt werden. Der Großteil der Patienten benötigt jedoch eine operative Versorgung, um die Gelenkfläche möglichst exakt wiederherzustellen.
Wie lange dauert die Heilung?
Die knöcherne Heilung dauert meist mehrere Monate. Die vollständige Belastbarkeit wird schrittweise aufgebaut und richtet sich nach dem individuellen Heilungsverlauf sowie den Kontrolluntersuchungen.
Wann darf das Bein wieder belastet werden?
In den ersten Wochen ist meist nur eine Teilbelastung erlaubt. Wann das Bein wieder vollständig belastet werden darf, entscheidet der behandelnde Arzt anhand der Röntgen- oder CT-Kontrollen.
Welche Komplikationen können auftreten?
Mögliche Komplikationen sind Infektionen, Nervenverletzungen, eine verzögerte Knochenheilung oder eine spätere Arthrose des Hüftgelenks. Durch eine frühzeitige Behandlung und konsequente Rehabilitation lässt sich das Risiko deutlich verringern.
Kann nach einer Acetabulumfraktur wieder Sport betrieben werden?
In vielen Fällen ja. Voraussetzungen ist eine vollständige knöcherne Heilung und eine ausreichende Stabilität des Hüftgelenks. Über den Zeitpunkt der Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten entscheidet der behandelnde Spezialist individuell.
