Yemek borusu kanseri: Malign özofagus karsinomunda belirtiler ve tedavi

Yemek borusu (özofagus), yaklaşık 25 santimetre uzunluğunda kaslı bir kanaldır. Ağız veya boğaz ile mide arasında bağlantı sağlar. Yemek borusunun çapı yaklaşık iki santimetredir.

Yemek borusu, dalgalı hareketler yardımıyla yiyecekleri ağızdan mideye taşır. Üst ve alt uçtaki kapanma kasları yemek borusunu kapatır. Gerektiğinde, yiyeceklerin ilerlemesi için bu kapanma kasları açılır.

Yemek borusu üç bölüme ayrılır:

• Boyun bölümü (servikal bölge)
• Göğüs bölümü (torakal bölge)
• Yemek borusu-mide geçiş bölgesi (özofagogastrik geçiş)

Yemek borusu, boğaz ile mideyi birbirine bağlayan kanaldır © bilderzwerg / Fotolia

Yemek borusu kanseri, özofagus karsinomu olarak da adlandırılır ve yemek borusunda görülen bir kanser türüdür (çoğunlukla kötü huyludur). Bu hastalıkta hücreler, kontrolsüz bir şekilde büyümeye ve çevre dokuları tahrip etmeye başlayacak şekilde değişime uğrar.

Almanya’da 2018 yılında yaklaşık 5700 erkek ve 1700 kadın yeni yemek borusu kanserine yakalandı. 2014 yılında ortalama hastalık başlangıç yaşı erkeklerde 67, kadınlarda ise 71 idi.

Yemek borusu kanserinin en sık görülen ve en önemli iki türü, skuamöz karsinom ve adenokarsinomdur.

• Adenokarsinom (Barrett karsinomu), bez dokusundan kaynaklanır. Neredeyse tamamen mideye geçiş bölgesinde görülür.
• Skuamöz karsinom ise mukoza zarından kaynaklanır.

Skuamöz karsinomlar yüzde 50 ila 60 ile en büyük payı oluştururken, adenokarsinomlar yaklaşık üçte birini oluşturur.

Yemek borusu çok esnek bir organdır. Bu nedenle şikayetler ancak geç bir aşamada ortaya çıkar. Bu aşamada tümör, organın işlevselliğini bozacak kadar büyümüştür. Bu nedenle özofagus karsinomu sıklıkla "sessiz kanser" olarak da adlandırılır.

Hastalığın ilerlemiş evrelerinde görülen başlıca semptomlardan biri disfaji (yutma güçlüğü)dır. Bu durumda, yer kaplayan tümör nedeniyle yutma süreci bozulur ve hasta yutma konusunda sorunlar yaşar. Hastalar bunu göğüs kemiğinin arkasında veya üst karın bölgesinde, basınç hissi ile birlikte ağrı olarak algılar.

Yutma güçlüklerinin ortaya çıkabilmesi için, kanserin yemek borusunu zaten belirgin şekilde daraltmış olması gerekir. Yemek borusunun daralması nedeniyle besin alımı zorlaşır. Bu nedenle birçok hasta artık katı gıdaları yiyemez. Bu durum, birkaç hafta içinde birkaç kilogram vücut ağırlığı kaybetmelerine neden olur. Hastalık vakalarının büyük bir kısmında özofagus karsinomu bu nedenle istenmeyen kilo kaybıyla birlikte görülür.

Diğer şikayetler arasında şunlar sayılabilir:

• kusma,
• iştahsızlık ve
• sindirim bozuklukları

olabilir. Hastaların yaklaşık üçte biri ayrıca

• regürjitasyondan, yani yiyeceğin geri gelmesinden ve
• artmış tükürük akıntısından şikayet eder.

Kanser yemek borusunun alt kısmında ortaya çıkarsa, öksürük dürtüsü olası bir belirti olabilir. Tümör ayrıca gırtlak veya ses tellerine baskı yapıyorsa, ses kısıklığı da eklenir.

İleri evrelerde ve metastaz durumunda, boyun bölgesinde büyümüş lenf düğümleri elle hissedilebilir.

Yemek borusunda neden tümör oluştuğu henüz kesin olarak açıklanamamıştır. Ancak, hastalık riskini artıran belirli faktörler vardır.

Skuamöz karsinomun gelişimi için en önemli risk faktörleri şunlardır

• sigara içmek,
• yüksek alkollü içkilerin aşırı tüketimi,
• meyve ve sebze içeriği düşük, dengesiz beslenme ve
• çok sıcak yiyecek ve içeceklerin sık sık tüketilmesi.

Adenokarsinomlar sıklıkla reflü hastalığının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu hastalık tablosunda, asitli mide suyu sürekli olarak yemek borusuna akar ve buradaki dokuyu tahriş eder (kronik mide ekşimesi). 

Sindirim sıvılarının yemek borusuna bu kronik geri akışı (reflü), Barrett özofagusunun gelişmesine zemin hazırlar. Bu, mideye geçiş noktasında (özofagogastrik geçiş) alt yemek borusu bölümünde ülser oluşumu ile birlikte görülen iltihabi bir değişikliktir.

Barrett özofagusu, karsinomun gelişebileceği bir prekanseröz durumdur. Bu nedenle adenokarsinom, Barrett karsinomu olarak da adlandırılır. Adenokarsinomun gelişimi için diğer risk faktörleri arasında şunlar da yer alır:

• sigara içmek ve
• yeterli miktarda meyve ve sebze tüketmemek ile
• aşırı kiloluluk.

Yemek borusu tümörlerinin büyük bir kısmı bir kanser öncüsü aşamasından gelişir. Plummer-Vinson sendromu da, üzerinde bir yemek borusu tümörü oluşabilen bir prekanseröz durumdur. Bu sendrom, uzun süredir devam eden demir eksikliği anemisinde gelişir. Başlıca belirtileri arasında ağız köşelerinde çatlaklar ve yutma güçlüğü yer alır.

Akalazya (yemek borusu işlev bozukluğu) da uzun vadede yemek borusu kanseri riskine yol açabilir. Özofagus akalazisinde, alt özofagus sfinkterinin işlevinde bozukluk görülür. Bu durum, diğer belirtilerin yanı sıra, sindirilmemiş gıdanın mideden özofagusa geri akmasına neden olabilir.

Yukarıda belirtilen risk faktörlerinin yanı sıra, özofagus kanserinin gelişmesini kolaylaştıran başka faktörler de vardır:

• Alkali maddelerle yanma sonrası oluşan skarlar
• diğer kanser türlerinin tedavisi amacıyla yemek borusu bölgesinde daha önce uygulanmış radyoterapi.

İnsan papilloma virüsü enfeksiyonlarının da bir etkisi olup olmadığı kesin olarak bilinmemektedir.

Önceki hastalıklar ve risk faktörlerinin varlığı ile birlikte

• yutma güçlüğü,
• ses kısıklığı veya
• öksürük

, yemek borusu kanseri şüphesi olarak değerlendirilebilir. En kısa sürede tıbbi muayene yapılmalıdır. Önceki hastalıklar, risk faktörleri ve yutma güçlüğü veya öksürük gibi şikayetler, bu şüphenin belirtileri olabilir.

Ancak tanıyı kesinleştirmek için doktorun yemek borusu endoskopisi (endoskopi veya özofagoskopi) yapması gerekir. Bu işlemde doktor, ağız yoluyla, entegre ışık kaynağı ve kameraya sahip ince, tüp şeklinde ve esnek bir alet (endoskop) yemek borusuna sokar. Böylece doktor, yemek borusunun yüzeyini patolojik doku değişiklikleri açısından inceleyebilir.

Doku değişikliklerini daha iyi tespit edebilmek için mukoza bölgeleri boyanabilir (kromoendoskopi) ve bilgisayar destekli olarak değerlendirilebilir. Şüpheli alanlar tespit edilirse, doktor ayrıca hemen bir doku örneği alabilir. Laboratuvarda bir patolog bu örneği histolojik olarak inceler. Böylece yemek borusu kanseri kesin olarak teşhis edilebilir.

Uygun tedaviyi başlatabilmek için tümörün boyutu ve yayılımı belirlenmelidir. Endoskopik ultrason muayenesi (endosonografi) yardımıyla,

• tümörün ne kadar derine yayıldığı ve
• komşu dokulara yayılıp yayılmadığı değerlendirilebilir.

Boyun, göğüs kafesi ve karın bölgesinin bilgisayarlı tomografisi (BT) ile karaciğerin ultrason muayenesi, yayılma tanısı için kullanılır. Bu, olası metastazların ve komşu dokulardaki tutulumun araştırılması anlamına gelir.

İleri evre tümörlerde metastazları saptamak için

• PET/BT (pozitron emisyon tomografisi ve BT’nin birleştirilmiş muayenesi),
• gerekirse CT'ye alternatif olarak manyetik rezonans görüntüleme (MRG),
• laparoskopi (karın aynalaması) ve/veya
• torakoskopi (göğüs boşluğu ve plevranın incelenmesi)

kullanılabilir. Bu tetkiklerin sonuçları, TNM sınıflandırması yardımıyla tümör evresinin belirlenmesini (tümör evrelemesi) mümkün kılar. Böylelikle en umut verici tedavi yöntemi belirlenebilir.

Yemek borusu kanseri hastaları, deneyimli uzmanların bulunduğu uzmanlaşmış merkezlerde tedavi edilmelidir.

Disiplinlerarası bir tümör konsilinde,

• radyologlar,
• gastroenterologlar,
• onkologlar,
• radyo-onkologlar ve
• gerekirse diğer uzmanlık alanlarının da katılımıyla

hastaya en uygun tedavinin hangisi olduğu ayrıntılı olarak tartışılır.

Özofagus kanserinin tedavisinde kullanılan yöntemler,

• konumu,
• yayılımına,
• tipine ve
• agresifliğine

. Dolayısıyla, tümörün lokal olarak sınırlı mı olduğu yoksa komşu dokulara veya diğer organlara yayılmış mı olduğu büyük önem taşır. 

Erken evrelerde, bazı durumlarda endoskopik olarak çıkarılması yeterli olabilir. Bu işlemde, değişiklik mukoza ile sınırlı olduğu sürece yüzeysel tümör kısımları çıkarılır. Bulgu daha büyükse, genellikle ameliyat belirleyici bir yöntemdir. Bu işlemde yemek borusu kısmen veya tamamen çıkarılır. Çoğu zaman, midenin bir kısmı kullanılarak bir yedek oluşturulur; böylece besinler sindirim sistemine ulaşmaya devam edebilir. Yemek borusu ile midenin birleştirilmesi ya da mide yedeği, yutma fonksiyonu ve yaşam kalitesi açısından belirleyicidir. Ayrıca genellikle radyasyon tedavisi de uygulanır.

En önemli tedavi yöntemi, tümörün yemek borusundan çıkarıldığı yemek borusu cerrahisi kapsamındaki ameliyattır. Ameliyattan önce sıklıkla kemoterapi veya radyoterapi ile kemoterapinin birleştirildiği bir tedavi uygulanır. Bu neoadjuvan tedavi yöntemleri sayesinde başarı şansı artırılabilir.

Kanserin erken evrelerinde genellikle endoskopi yeterlidir. Bu işlemde cerrah, bir ilmek kullanarak yemek borusu mukozasının üst kısımlarını çıkarır. Bu, tümörün henüz yemek borusu mukozasıyla sınırlı olduğu durumlarda (sözde erken evre kanser) mümkündür. Bazı durumlarda yemek borusu bu şekilde tamamen korunabilir.

Ancak daha büyük tümörler genellikle yemek borusunun tamamen veya en azından kısmen çıkarılmasını gerektirir. Hastanın durumuna ve kanserin yaygınlığına bağlı olarak, yemek borusu ameliyatları

• açık cerrahi tekniği ile,
• kısmen (hibrid teknik olarak adlandırılır) veya
• minimal invaziv teknikle (anahtar deliği cerrahisi)

yapılabilir. Minimal invaziv yemek borusu cerrahisinin kullanılması, yemek borusu kanseri ameliyatlarının komplikasyon oranlarını önemli ölçüde azaltabilir. Çalışmalar, minimal invaziv yemek borusu cerrahisinin hastalar için sağladığı faydaları kanıtlamıştır. Bu nedenle, hibrit teknik veya tamamen minimal invaziv bir müdahale yeni altın standart olarak kabul edilmektedir.

Yemek borusunun kalan kısımları daha sonra mideye bağlanır. Böylece ameliyattan sonra da besin alımı mümkündür. Midenin bir kısmı, bir mide tüpü haline getirilerek yemek borusunun yerine geçer. Bu teknikle çok iyi bir yutma fonksiyonu ve dolayısıyla yaşam kalitesi sağlanabilir.

Midenin kısmen veya tamamen çıkarılması gerekiyorsa, ince bağırsağın bir kısmı yemek borusu olarak yeniden şekillendirilebilir.

Prognozu iyileştirmek amacıyla karın ve göğüs kafesi/mediastendeki lenf düğümleri (2 alan lenfadenektomi olarak adlandırılır) ve bazı durumlarda ek olarak boyundaki lenf düğümleri de (3 alan lenfadenektomi olarak adlandırılır) çıkarılır.

Diğer organlarda halihazırda metastazlar oluşmuşsa, ameliyatın amacı iyileştirme değil, daha çok şikayetlerin hafifletilmesidir. Bu durumda palyatif tedavi söz konusudur.

Yemek borusu kanseri hastaları, bu alanda özel deneyime sahip hastanelerde tedavi görmelidir. Bu hastanelerde, yemek borusu kanseri konusunda uzman çeşitli hekimler bir tümör konferansında bir araya gelir. Birlikte, hasta için kişiye özel bir tedavi stratejisi geliştirirler.

Çoğunlukla bu konferanslara şu alanlardan uzman doktorlar katılır:

• Gastroenteroloji,
• onkoloji,
• radyoterapi,
• radyoloji,
• cerrahi ve
• Patoloji

bir araya getirir. Uzmanlar, bu süreçte kılavuzlarda önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini dikkate alırlar.

Genellikle Alman Kanser Derneği tarafından sertifikalandırılmış olan onkoloji tedavi merkezleri, yemek borusu kanseri hastalarının bakımında sürekli olarak yüksek kaliteyi garanti eder.

Alman Kanser Yardım Derneği de hastalara anlaşılır bilgiler sunmaktadır; bu bilgilerin teknik temeli, Onkoloji Kılavuz Programı’nın skuamöz karsinomların tanı ve tedavisi ile üst sindirim sistemindeki skuamöz karsinom ve adenokarsinomların tedavisine ilişkin S3 kılavuzudur.

Yemek borusu tümörü olan hastalar için, tanı ve tedavinin tümör konsilinde planlanması ve karmaşık yemek borusu cerrahisi konusunda deneyim bulunması önemlidir.