Tümör Cerrahisi: Bilgiler ve Tümör Cerrahisi Uzmanları

Optimal bir tedavi planının ön koşulu,

• tümör türü,
• kanser hastalığının yayılımı ve
• metastaz derecesi (tümör evresi, tümör evreleme) hakkında bilgi sahibi olmaktır.

Moleküler biyoloji araştırmalarından elde edilen bilgiler ve teknolojik gelişmeler, modern onkolojik cerrahiyi önemli ölçüde etkilemektedir. Bu nedenle, her kanser tedavisinin başlangıcında kesin bir teşhis konulması hayati önem taşır.

Sıkça kullanılan tanı yöntemleri arasında şunlar sayılabilir:

• BT
• MRG
• Anjiyografi
• Ultrason
• Kontrastlı ultrasonografi
• Endoskopi
• Histoloji

Teşhis sonuçlarına bağlı olarak, kanser tedavisi

• kemoterapi,
• radyoterapi veya
• tümör ameliyatı veya
• bu üç tedavi seçeneğinin bir kombinasyonundan

oluşabilir.

Bu süreçte tümör cerrahisi tedavinin başında uygulanabilir veya kemoterapi ve/veya radyoterapi tedavisini takip edebilir. Bu durumda, preoperatif (neoadjuvan) veya postoperatif (adjuvan) kemoterapi ya da radyoterapi terimleri kullanılır.

Tümör cerrahisinin birincil amacı, kanseri iyileştirmek ve aynı zamanda mümkün olduğunca yüksek bir yaşam kalitesini korumaktır. Bu nedenle, onkolojik cerrahi ile genellikle tümör ve çevresindeki lenf düğümleri tamamen çıkarılmalıdır.

Ancak çevredeki sağlıklı doku mümkün olduğunca korunmalıdır. Tedavi ayrıca, tümör hastalığının tekrar ortaya çıkma (nüks) riskini mümkün olduğunca en aza indirmelidir.

Birkaç yıl öncesine kadar tümör ameliyatı yoluyla iyileşme zordu. Günümüzde tıp, kanser hastalıklarını daha iyi anlamaktadır ve cerrahi yöntemler daha da geliştirilmiştir. Bu nedenle tümör cerrahisi, günümüzde kanser tedavisinin önemli bir bileşenidir.

Günümüzde cerrahi onkolojide minimal invaziv teknikler giderek daha yaygın olarak kullanılmaktadır.

Kanser hastalığı henüz erken bir aşamadaysa, kanser genellikle sadece onkolojik cerrahi ile tedavi edilebilir.

İleri evre kanserlerde ise, tümörü tedavi etmek için genellikle tümör cerrahisi ile radyoterapi ve kemoterapinin birleştirildiği kombine tedavi yaklaşımları gereklidir.

Küratif tümör cerrahisi

Küratif tümör ameliyatının amacı, hastayı iyileştirmek, yani nüksü önleyerek tümörü çıkarmaktır.

Küratif tümör ameliyatı, hastayı tamamen iyileştirmek ve nüksetmeyi (tümörün yeniden büyümesini) önlemek amacıyla yapılır. Küratif tümör cerrahisi genellikle tümörün lokal olarak sınırlı bir alanda büyümesini gerektirir.

Ayrıca, tümörün sağlıklı doku içinde çıkarılması mümkün olmalıdır. Bu, güvenlik nedenleriyle tümörle birlikte çevresindeki sağlıklı dokunun bir kısmının da çıkarılması gerektiği anlamına gelir.

Alınan organların işlevlerinin yeniden sağlanabilmesi gerekir (örneğin, yapay bir bağırsak çıkışı yoluyla).

Bu küratif tedavi yaklaşımı, geçmişte giderek daha geniş kapsamlı cerrahi müdahalelere yol açmıştır. Bu durum, bazı durumlarda yaşam kalitesinde düşüş ve morbiditede artışla birlikte görülmüştür.

Bu nedenle, günümüzde onkolojik cerrahide izlenen yaklaşım, daha az tahribat yaratan müdahalelerin adjuvan tedavi yöntemleriyle birleştirilmesidir. Bu tedavi prensibi, örneğin adjuvan radyoterapi ile birlikte uygulanan meme koruyucu tümör cerrahisinde görülmektedir. Bu yöntem, radikal mastektominin (memenin tamamen alınması) yerine geçebilir.

Sitoredüktif tümör cerrahisi

Onkolojik cerrahide sitoredüktif tümör cerrahisi, sonraki tedaviler için iyi bir başlangıç durumu yaratmayı amaçlar.

Mümkün olduğunca fazla tümör dokusunun çıkarılması (buna “tümör yükünün azaltılması” denir) amaçlanır. Bu sayede, radyoterapi ve/veya kemoterapi yoluyla kalan, çıkarılmamış tümör dokusunu yok etme şansı artırılmak istenir.

Bu işlem, debulking olarak da adlandırılır. Yalnızca tümör cerrahisinin yanı sıra başka etkili tedavi seçeneklerinin de mevcut olduğu durumlarda uygulanır. Debulking, örneğin ileri evre yumurtalık kanserinde kullanılır.

Önleyici tümör cerrahisi

Moleküler biyolojik tanı yöntemleri, şu anda sağlıklı olan ancak ileride kansere yakalanma riski taşıyan kişileri giderek daha fazla tespit edebilmektedir.

Örneğin, BRCA1 veya BRCA2 genindeki değişiklikler, etkilenen kadınların meme kanseri (meme karsinomu) geliştirme olasılığını artırır. Gen değişikliğine bağlı olarak tedavi,

• hastanın sıkı bir şekilde izlenmesi veya
• organın veya vücut parçasının önleyici olarak çıkarılması 

şeklinde olabilir.

Palyatif tümör cerrahisi

Palyatif tümör cerrahisi, tedavi edilemeyen tümörlerde uygulanır. Amacı, tümör hastalığının veya eşzamanlı olarak mevcut olan hastalıkların semptomlarını ortadan kaldırarak veya hafifleterek hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir.

Ayrıca, metastaz kaynaklı komplikasyonları önlemek ve şikayetsiz bir durumu mümkün olduğunca uzun süre sürdürmek amacıyla önleyici olarak da uygulanabilir.

Buna

• birincil tümörün ve nadiren metastazların çıkarılması,
• tümörün yerinde bırakıldığı müdahaleler,
• endoskopik müdahaleler veya destekleyici tedbirlerin hazırlanmasına yönelik işlemler (örn. port implantasyonu).

Palyatif tümör cerrahisi, hastanın yaşam kalitesini iyileştirmeyi amaçlar © Chinnapong | AdobeStock

Temel olarak, yalnızca solid kanserler ameliyat edilebilir. Solid, yani katı tümörler başlangıçta lokal olarak sınırlıdır, ancak daha sonra çevre dokulara yayılabilir veya hatta metastaz oluşturabilir.

Katı tümörler çeşitli iç organlardan kaynaklanabilir ve iyi huylu (benign) veya kötü huylu (malign) olabilir.

Buna karşılık, örneğin lenf kanalları veya kan yapıcı sistemdeki kanserler, onkolojik cerrahi yöntemleriyle tedavi edilemez.

Cerrahi onkoloji, aşağıdaki durumlarda uygulanır:

• müdahale yoluyla kanserin tamamen ortadan kaldırılması mümkünse,
• bu sayede fiziksel semptomlar veya rahatsızlıklar (örn. besin alımında kısıtlama, bağırsak tıkanıklığı) ortadan kaldırılabilir veya hafifletilebilir, ya da
• bu sayede metastazlar ortadan kaldırılabiliyorsa.

Tümör cerrahisinde özellikle sindirim sistemi tümörleri (örn. kalın bağırsak kanseri) ve tiroid tümörleri sıklıkla cerrahi olarak tedavi edilir.

Onkolojik cerrahi, port implantasyonlarından da sorumludur. Port, örneğin kemoterapi veya ağrı tedavisi sırasında ihtiyaç duyulan, vücuda kalıcı bir erişim yoludur.

Tümör Cerrahisi: Tiroid Karsinomu

Tiroid kanseri tedavisi, onkolojik cerrahide genellikle

• ve
• trakea ve yemek borusunun yanında bulunan lenf düğümlerinin çıkarılmasıyla gerçekleştirilir.

Tümör cerrahisi: Yemek borusu tümörleri

Yemek borusu kanserinde genellikle göğüs ve karın boşluğunun açılması gerekir. Yemek borusunun çıkarılması gerektiğinde, genellikle midenin bir kısmı kullanılarak yeniden oluşturulabilir.

Tümör cerrahisi: Mide kanseri (mide karsinomu)

Mide karsinomunda, ilgili lenf düğümlerinin yanı sıra midenin de tamamen çıkarılması sıklıkla gereklidir.

Bu durum, hastanın midesinin tamamen alınmasından sonra beslenme şeklini değiştirmesi gerektiği anlamına gelir. Böylece hasta, sadece daha küçük porsiyonlarda yemek yiyebilir, ancak bunu günde birkaç kez yapmalıdır.

Tümör cerrahisi: Pankreas kanseri (pankreas karsinomu)

Pankreas ameliyatları, teknik açıdan onkolojik cerrahinin en zorlu müdahaleleri arasında yer alır. Pankreas kanserinde sıklıkla yapılan müdahaleler şunlardır

• pankreasın “baş kısmının” çıkarılması ve
• pankreasın sol rezeksiyonu.

Pankreas sol rezeksiyonunda, pankreasın “kuyruk kısmı” çıkarılır. Pankreas başındaki tüm tümörü çıkarmak için, Whipple ameliyatında pankreas başının yanı sıra

• duodunum,
• safra kesesi,
• safra kanalı ve
• midenin üçte biri

çıkarılır.

Total pankreatektomide, pankreasın tamamı

• duodunum ve
• dalak,
• safra kesesi ve
• safra kanalının alt kısmı

birlikte çıkarılır.

Tümör cerrahisi: Bağırsak kanseri (kolon karsinomu, rektum karsinomu)

Tümör cerrahisi, kalın bağırsak kanseri (kolon karsinomu) tedavisinde çok sık kullanılır. Bu işlemde bağırsağın bir kısmı çıkarılır. Eskiden bağırsak tümör ameliyatından sonra sıklıkla yapay bağırsak çıkışı oluşturulması gerekirdi. Günümüzde gelişmiş ameliyat teknikleri sayesinde bu durum birçok vakada önlenebilmektedir.

Küçük ve lokal olarak sınırlı bir rektum karsinomu (anüs kanseri), onkolojik cerrahi ile çıkarılabilir. Daha büyük tümörlerde ise genellikle tümör ameliyatından önce radyoterapi ve kemoterapi uygulanması gerekir. Bazen abdominoperineal rektum eksterpasyonu, yani rektum ve anüsün tamamen çıkarılması gerekir. Bu durumda hastalar yapay bağırsak çıkışına ihtiyaç duyar.

Günümüzde, özellikle bağırsak tümör ameliyatlarında birçok müdahale minimal invaziv teknikle (anahtar deliği ameliyatı) gerçekleştirilebilmektedir.

Bu alandaki günümüzdeki başarılar, gelişmiş ameliyat yöntemlerinin yanı sıra Fast-Track konseptine (Fast-Track cerrahisi) de atfedilebilir. Bu tedavi konseptinin temel unsurları şunlardır:

• ameliyat öncesi hastaya iyi bir bilgilendirme,
• modern anestezi yönetimi,
• yara bölgesinde sonda, drenaj ve kateter kullanımından kaçınılması,
• optimum ağrı tedavisi,
• hızlı beslenme programına geçiş ve
• erken ve yoğun mobilizasyon.

Kalın bağırsaktaki tümör odaklarının gösterimi © freshidea | AdobeStock

Tümör cerrahisi: Metastazlar

Bir tümör zamanında tedavi edilmezse, örneğin karaciğerde metastazlar oluşturabilir.

Aşağıdaki durumlarda ameliyat küratif (iyileştirici) olabilir:

• birincil tümör veya nüks çıkarılmışsa ya da çıkarılabiliyorsa,
• çıkarılamayacak uzak metastazlar yoksa,
• metastazlar tamamen çıkarılabiliyorsa,
• ameliyat riski düşükse ve
• eşdeğer tedavi seçenekleri bulunmuyorsa.

Onkolojik cerrahide özellikle kolorektal karsinomların, yumuşak doku ve kemik sarkomlarının ve hipernefromların akciğer ve karaciğer metastazları tedavi edilmektedir. Diğer primer tümörlerin metastazları da tümör cerrahisi ile çıkarılabilir.

Tümör cerrahisi: Lenf düğümlerinin çıkarılması

Profilaktik lenf düğümü çıkarılması (elektif lenf düğümü diseksiyonu)

Tümörün boyutu büyüdükçe, lenf düğümlerinde kanser hücrelerinin bulunma olasılığı artar. Bu hücreler, etkilenen vücut bölgesini drene edebilir (buna bölgesel lenf düğümleri denir).

Lenf düğümlerindeki kanser hücreleri her zaman makroskobik olarak görülebilir değildir. Bu nedenle, tümör ameliyatı sırasında ne klinik ne de histolojik olarak lenf düğümü tutulumu saptanmamış olsa bile, tümöre bağlı lenf drenaj bölgesindeki lenf düğümleri de çıkarılır.

Buna elektif lenf düğümü diseksiyonu veya profilaktik lenf düğümü çıkarılması denir. Bunun nedenleri şunlardır:

• lenf düğümlerinde nüks oluşumunun önlenmesi ve
• tümör evresinin daha ayrıntılı bir şekilde incelenmesi ve daha kesin bir prognozun belirlenmesi.

Terapötik lenf düğümü çıkarılması (seçici lenf düğümü diseksiyonu)

Lenf düğümleri sadece büyümüş olmaları veya zaten etkilenmiş olmaları nedeniyle çıkarılırsa, buna seçici lenf düğümü çıkarılması denir. Ancak bu işlem, onkolojik cerrahide oldukça nadir görülür.

Sentinel lenf nodektomi

Gözcü lenf düğümleri (Sentinel lenf düğümleri) kavramı, kötü huylu tümörlerin tanı ve tedavisinde kullanılır. Özellikle

• meme kanseri,
• melanom ve
• prostat kanseri

kullanılır.

Nöbetçi lenf düğümleri, kötü huylu bir tümörün lenf sıvısının akış bölgesinde en ön sırada yer alan lenf düğümleridir. Lenf akışıyla bu Sentinel lenf düğümlerine zaten tümör hücreleri taşınmışsa, muhtemelen sonraki lenf düğümleri de etkilenmiştir. Sentinel lenf düğümü etkilenmemişse, sonraki lenf düğümlerinin de etkilenmediği varsayılır.

Sentinel lenfonodektomi sırasında genellikle sadece sentinel lenf düğümü değil, aynı zamanda etkilenen tüm lenf dokusu da çıkarılır.