Trouble somatoforme – Traitement des troubles somatoformes et des symptômes physiques de la maladie

Parmi les troubles somatoformes, on trouve notamment

• le trouble de douleur somatoforme,
• le trouble de somatisation et
• le trouble hypocondriaque.

Dans ces troubles, les personnes concernées souffrent de symptômes physiques persistants et changeants, pour lesquels aucun motif physique ne peut être identifié malgré des examens approfondis. Cela signifie que le corps est en bonne santé d’un point de vue médical. Pourtant, les personnes concernées n’imaginent pas ces symptômes : ceux-ci ont plutôt une origine psychique.

Les personnes concernées sont toutefois généralement convaincues de souffrir d’une maladie physique. Le fait que leurs symptômes soient qualifiés de « d’origine psychique » les blesse souvent profondément. Elles évitent de nombreuses activités et se concentrent fortement sur leurs symptômes. C’est pourquoi ces troubles entraînent souvent des limitations psychiques et sociales.

Les troubles somatoformes sont classés dans la CIM-10 en fonction de la fréquence, de la nature et de la localisation des symptômes physiques :

• Trouble de somatisation (F 45.0) : formes extrêmes rares avec des symptômes multiples et une évolution s'étendant sur plusieurs années.
• Troubles somatoformes indifférenciés (F 45.1) : variante moins grave, beaucoup plus fréquente. Un symptôme persistant pendant plus de six mois suffit.
• Troubles hypocondriaques (F 45.2) : les patients souffrent principalement d’une conviction angoissée quant à la cause de leurs maux (cancer, sida), et non des symptômes eux-mêmes.
• Troubles fonctionnels somatoformes autonomes (F 45.3) : classés selon les organes innervés par le système végétatif, par exemple le système cardiovasculaire, gastro-intestinal, respiratoire et génital.
• Troubles douloureux somatoformes persistants (F 45.4) : les douleurs d'origine psychogène prédominent.

Environ 13 % de la population est touchée par un trouble somatoforme au cours de sa vie, les femmes deux fois plus souvent que les hommes. Le trouble somatoforme douloureux est le plus fréquent, notamment sous forme de maux de dos et de maux de tête. Environ deux tiers des personnes concernées souffrent également d’un autre trouble psychique, très souvent une dépression.

Les troubles somatoformes peuvent survenir à tout âge. Ils se distinguent ainsi de nombreux autres troubles psychiques qui apparaissent généralement au début de l'âge adulte.

25 % de tous les patients en soins primaires présentent des troubles somatoformes, 5 % en dermatologie, 30 % en neurologie et 50 % en gastro-entérologie. Ces troubles apparaissent souvent en lien avec des événements stressants ou des phases de vie difficiles. Pour les personnes extérieures, un lien évident est visible, mais ce n'est souvent pas le cas pour les personnes concernées.

Le trouble est entretenu par

• une attention extrême portée aux symptômes physiques,
• l'adoption d'une « posture de protection » sans activité physique suffisante ainsi que
• l'abandon de nombreuses activités sociales.

L'apparition des troubles somatoformes résulte d'un processus complexe, influencé par de nombreux facteurs. Parmi ces facteurs figurent

• des dynamiques psychologiques et familiales,
• théoriques sur l'apprentissage et les systèmes,
• sociologiques,
• physiologiques et neurologiques, ainsi que
• génétiques

qui s’influencent mutuellement. Les aspects suivants sont importants dans les troubles somatoformes :

• perturbation de la perception des affects, c'est-à-dire que la tension ou l'excitation physique ou mentale ne sont plus perçues de manière adéquate,
• une réactivité physiologique accrue et une amplification somatosensorielle (perception accrue de la douleur),
• vulnérabilité biographique (« sensibilité » psychique due à des expériences biographiques négatives, telles que des antécédents d’abus ou de violence),
• Évaluation cognitive erronée (catastrophisme) et stratégies de gestion des conflits, attribution des troubles somatiques (les troubles physiques sont toujours attribués à des causes),
• conditionnement par des lésions physiques antérieures,
• la comorbidité (maladies concomitantes) des troubles affectifs,
• aspects sociaux et sociétaux de l'apparition et du maintien des symptômes,
• Chronification iatrogène (trouble chronique généré par des influences inappropriées).

Les patients atteints de troubles somatoformes présentent des troubles physiques pour lesquels il n'existe aucune cause physique © buritora | AdobeStock

La forme de traitement la plus importante est la psychothérapie.

Les patients sont souvent orientés vers un traitement psychiatrique ou psychothérapeutique par d'autres médecins, sans en voir l'intérêt. Ils sont donc sceptiques quant au risque d'être étiquetés comme « fous » ou « simulateurs » et se sentent souvent très blessés.

C'est pourquoi il est particulièrement important d'établir une relation thérapeutique de qualité et respectueuse.

De plus, la thérapie devrait viser à

• comprendre de manière générale les liens entre le psychisme et le corps,
• mieux gérer ses propres symptômes ainsi que
• le retrait social, les « comportements de protection »,
• le recours excessif aux médicaments et
• le recours aux structures médicales.

Par ailleurs, les patients devraient rechercher des moyens de rendre leur vie plus satisfaisante et plus agréable.

Une psychothérapie spécialisée en ambulatoire ou en hospitalisation peut être envisagée si :

• aucune amélioration des symptômes n’est constatée sur une période de 3 mois,
• l'arrêt de travail remonte à plus de quatre semaines,
• il existe une comorbidité psychique, notamment une dépression, des troubles anxieux ou des troubles de la personnalité,
• il existe des indices de facteurs de stress biographiques graves (par exemple, des traumatismes),
• le patient exprime le souhait de suivre un traitement psychothérapeutique.

Les principaux tableaux cliniques et formes de troubles somatoformes sont présentés ci-dessous.

Trouble de somatisation

Dans le trouble de somatisation, des symptômes physiques apparaissent sur une longue période sans qu'aucune cause organique ne puisse être identifiée. La nature des symptômes varie fréquemment et plusieurs systèmes organiques sont souvent touchés. Le patient souffre ainsi, par exemple, successivement et sur plusieurs mois

• d'une bronchite sévère,
• de fatigue et d'épuisement,
• de douleurs lors de la miction,
• de nausées et
• des ballonnements abdominaux.

Les patients s'inquiètent beaucoup de leurs symptômes et des maladies qui en sont à l'origine. Ils consultent fréquemment des médecins et se replient souvent sur eux-mêmes.

Les troubles de somatisation sont classés dans la CIM-10 sous

• F 45.0 (trouble de somatisation) et
• F 45.1 (trouble de somatisation indifférencié)

.

Troubles hypocondriaques

Dans le cas d'un trouble hypocondriaque (« hypocondrie »), la personne concernée craint de souffrir d'une maladie physique grave, par exemple d'un cancer. Il est capable de nommer précisément la maladie supposée et d’en décrire les symptômes correspondants. Il observe minutieusement les symptômes et les sensations anormales de toutes sortes et les interprète comme une confirmation de la maladie supposée.

En conséquence, il exige de nombreux examens médicaux, dont les résultats normaux ne parviennent toutefois pas à le rassurer à long terme. La personne concernée continue de surveiller ses prétendus signes de maladie et ne fait pas confiance aux médecins.

Le patient souffre fortement de ses symptômes ou des pensées et de l'anxiété qui y sont associées.

Une psychothérapie cognitivo-comportementale ou une forme de psychothérapie orientée vers les relations interpersonnelles, par exemple une thérapie psychodynamique, s'avère efficace.

Les troubles hypocondriaques sont classés dans la CIM-10 sous le code F 45.2. Ils peuvent être associés à des troubles obsessionnels compulsifs ou à des phobies spécifiques (phobies de la maladie).

Troubles somatoformes douloureux

Les troubles somatoformes douloureux sont des états douloureux qui persistent pendant une longue période et qui ne peuvent pas être expliqués, ou pas suffisamment, par un processus physiologique ou une maladie physique.

Selon cette définition, les syndromes douloureux résultant de tensions musculaires ne relèvent pas des troubles somatoformes. Dans la pratique, les syndromes douloureux purement centralisés sont toutefois plutôt rares. Les tableaux mixtes, dans lesquels des processus périphériques (par exemple, des états de tension musculaire) et la centralisation de la douleur se complètent, sont beaucoup plus fréquents.

Dans le trouble de douleur somatoforme, une douleur persistante est au premier plan. Les douleurs changent souvent de localisation et de nature.

Selon la CIM-10, le trouble de douleur somatoforme est classé sous le code de diagnostic F 45.4. Il convient de le distinguer des troubles de somatisation (F 45.0 et F 45.1), dans lesquels des douleurs peuvent également survenir.

La prévalence à vie des troubles de douleur somatoformes est d'environ 12,3 % en Allemagne. Elle est proportionnellement plus élevée parmi la population recourant aux établissements médicaux. Elle se situe ici entre 20 et 40 % dans les cabinets de médecine générale ainsi que dans les services spécialisés des hôpitaux.

Le diagnostic d’un trouble de douleur somatoforme nécessite tout d’abord

• un examen approfondi des aspects organiques et biographiques,
• une anamnèse sociale et
• une anamnèse médicamenteuse.

Les facteurs de stress durant l'enfance semblent entraîner une vulnérabilité accrue.

Les comorbidités (maladies concomitantes) sont

• la dépression,
• l'anxiété,
• les troubles de la personnalité et
• des troubles de la personnalité.

Une psychothérapie spécialisée est nécessaire lorsque

• les symptômes persistent depuis longtemps,
• en cas de comorbidité psychique et
• des situations de conflit psychosocial prononcées sont présentes.

De plus,

• des indices de troubles du développement de la personnalité et de traumatismes précoces, ainsi que
• des risques psychosociaux importants de chronicisation

constituent une indication pour une psychothérapie ambulatoire ou en hospitalisation.

Exemple de cas : trouble somatoforme douloureux

Monsieur F., un employé technique âgé de 54 ans, est orienté vers un psychothérapeute par son médecin traitant en raison de ses douleurs chroniques. Il rapporte souffrir depuis environ 15 ans de douleurs croissantes au niveau des articulations et du dos. Ces douleurs ont fait l'objet de multiples examens orthopédiques, sans qu'aucun résultat n'ait été constaté.

Au début, des traitements tels que les bains de boue et les massages lui avaient encore été bénéfiques, mais depuis environ 10 ans, ceux-ci ne lui apportaient plus aucun soulagement. Depuis lors, il dépendait d’analgésiques, d’abord principalement du paracétamol et de l’aspirine. Il y a environ deux ans, la situation est devenue si grave qu’il est passé à des préparations à base de morphine, prescrites par son médecin traitant. Aujourd’hui, il prend régulièrement le triple de la dose quotidienne maximale recommandée.

Après un examen approfondi, il s'avère que les douleurs sont nettement moins intenses lorsque le patient s'adonne à son passe-temps favori, le jardinage.

Concernant sa situation sociale, il indique qu’il a été marié pendant longtemps. Sa femme a quitté le domicile conjugal il y a deux ans et demi, le couple s’étant éloigné l’un de l’autre. Depuis, il entretient une relation informelle avec une connaissance. Le médecin traitant indique que la séparation d’avec son épouse a été une grande surprise pour le patient. Cela l’a profondément affecté.

Sur le plan professionnel, il travaille au service technique d'une maison d'édition de taille moyenne. La pression y est devenue de plus en plus forte ces dernières années, car l'entreprise a été vendue. De nombreux collègues de longue date ont été licenciés par la suite. Le patient a jusqu’à présent pu éviter le licenciement grâce à son statut de personne gravement handicapée, obtenu en raison de ses douleurs. Il espère obtenir une pension d’invalidité en raison de ses douleurs avant que le licenciement ne le touche.

Trouble fonctionnel du tube digestif

Les troubles fonctionnels du tube digestif sont définis comme des troubles digestifs persistants et des douleurs au niveau de l'estomac et des intestins, pour lesquels aucun motif organique suffisant, par exemple inflammatoire, ne peut être trouvé malgré un examen approprié.

On les distingue selon qu'ils touchent davantage le tractus gastro-intestinal supérieur ou inférieur. Parmi ceux-ci, on trouve :

• l'aérophagie psychogène (déglutition d'air),
• le singultus psychogène (hoquet),
• la dyspepsie (estomac irritable),
• le spasme pylorique (crampe à la sortie de l'estomac),
• la névrose gastrique,
• flatulence psychogène,
• syndrome du côlon irritable d'origine psychogène,
• diarrhée psychogène.

À cela s'ajoutent des symptômes végétatifs, tels que

• palpitations,
• transpiration et
• bouffées de chaleur.

Outre les troubles somatoformes, des troubles anxieux ou dépressifs peuvent également survenir.

Deux troubles somatoformes du tube digestif revêtent une importance particulière :

• la dyspepsie non ulcéreuse et
• le syndrome du côlon irritable.

Un traitement psychosomatique est indiqué lorsqu'aucune amélioration n'est constatée malgré un traitement axé sur les symptômes. De plus, il doit exister des facteurs de stress psychosociaux évidents, présents ou passés. Un traitement psychoéducatif est tout d'abord recommandé. Son objectif est de favoriser le potentiel d'autonomie du patient et de lui permettre ainsi de participer activement à son rétablissement.

La psychoéducation est axée sur le dialogue et l'échange d'expériences entre

• les patients,
• proches entre eux et
• le thérapeute.

On revient régulièrement sur les connaissances issues de l'expérience des participants.

C'est sur cette base que le thérapeute transmet les principales connaissances scientifiques. Cela permet aux patients et à leurs proches d'avoir une vision claire de

• la maladie,
• des mesures thérapeutiques nécessaires et
• les possibilités d’autogestion

. Ce traitement peut être suivi d’une psychothérapie brève ou d’une thérapie comportementale. Les psychothérapies axées sur le corps et les techniques de relaxation sont également efficaces.

Troubles fonctionnels du système cardiovasculaire

On entend par troubles fonctionnels du système cardiovasculaire les douleurs persistantes et autres symptômes que la personne concernée perçoit comme l'expression d'une maladie cardiaque, sans qu'un examen médical approprié ne permette de confirmer une affection correspondante du cœur ou d'autres organes thoraciques (par exemple l'œsophage). Dans la CIM-10, ils sont regroupés sous l'appellation « trouble fonctionnel somatoforme autonome du système cardiovasculaire » (F 45.3). Cela inclut des termes tels que « névrose cardiaque » et « asthénie neurocirculatoire » (syndrome de DaCosta).

Les douleurs et autres troubles touchant le cœur sont étroitement liés à l’anxiété de deux manières : l’expérience de l’anxiété elle-même comporte une sensation d’oppression thoracique et des troubles perçus comme l’expression d’une maladie cardiaque. Cela s'accompagne de craintes d'infarctus du myocarde et d'une menace générale de mort, ce qui accentue encore les troubles ressentis.

Les troubles fonctionnels du système cardiovasculaire sont traités comme des troubles somatoformes généraux. Les thérapies comportementales et les psychothérapies psychodynamiques se révèlent efficaces. De plus, les patients réagissent bien aux techniques de relaxation, ainsi qu'aux exercices de perception corporelle. Les traitements médicamenteux à base de bêtabloquants peuvent soulager les symptômes.

Troubles fonctionnels de l'appareil urogénital

Sur le plan symptomatique, les troubles fonctionnels de l'appareil urogénital se manifestent par trois ensembles de symptômes qui se recoupent en partie :

• troubles de la miction (miction),
• syndromes douloureux,
• troubles sexuels fonctionnels.

Les troubles de la miction se manifestent comme suit :

• rétention urinaire d'origine psychogène,
• augmentation de la fréquence mictionnelle (vessie irritable d'origine psychogène),
• incontinence urinaire psychogène.

Selon la CIM-10, ils sont classés sous les codes F 45.3 et F 45.4.

Les troubles psychogènes de la miction sont généralement dus à des conflits névrotiques. L'angoisse et la honte en sont les éléments centraux. D'un point de vue psychodynamique, l'intégration des pulsions agressives n'a pas abouti. De manière secondaire, un comportement d'évitement ainsi que des conditions de renforcement social peuvent également conduire à une fixation des symptômes.

Le traitement est généralement ambulatoire, soit

• dans un cabinet d'urologie dans le cadre de soins psychosomatiques de base, ou
• dans le cadre d'une psychothérapie spécialisée en cas de trouble névrotique profond sous-jacent et de trouble de la personnalité.

Les syndromes douloureux de la région urogénitale constituent un groupe particulier :

• la myalgie du plancher pelvien,
• la pelvipathie (douleurs abdominales chez les femmes sans cause organique) et
• le syndrome urétral (vessie irritable).

Les causes les plus fréquentes sont

• des expériences sexuelles conflictuelles,
• des troubles du développement sexuel,
• les conflits au sein du couple et
• des troubles du développement de la personnalité.

Le traitement est principalement conservateur et symptomatique. Dans certains cas, il est nécessaire de traiter les conflits psychiques sous-jacents ou les troubles structurels.