Hiperemezis gravidarum - hamilelikte şiddetli kusma

Bu tıbbi terim, “gebelik sırasında aşırı kusma” anlamına gelir. 2021 tarihli uluslararası Windsor Konsensüs Tanımı’na göre, gebeliğin erken döneminde mide bulantısı ve kusma başlarsa ve günlük yaşam önemli ölçüde kısıtlanırsa hiperemezis gravidarum söz konusudur. Bu iki semptomdan en az biri o kadar şiddetlidir ki, hastalar normal şekilde yemek yiyip içemezler. Dehidrasyon belirtileri tanıyı destekler. Tedavi edilmezse elektrolit ve su dengesi bozulur; ayrıca mineral, vitamin ve enerji eksikliği riski ortaya çıkar.

Hiperemezis gravidarum tanısına uluslararası ICD kodu O21 atanmıştır; ciddiyetine göre

• O21.0 (hastalık hissi var, ancak durum kötüleşmemiş) veya
• O21.1 (metabolik bozukluk eşlik eden).

Tüm hamile kadınların yaklaşık %50-80’i kusma eşlik eden veya etmeyen mide bulantısı yaşar. Uzmanlar bu duruma Emesis Gravidarum, uluslararası literatürde ise Nausea and Vomiting of Pregnancy (NVP) adını verir. Yaygın kanının aksine, bu şikayetler sadece sabahları değil, genellikle gün boyu görülür. Genellikle ilk trimesterde 4. ve 7. haftalar arasında başlar, 9. hafta civarında en şiddetli seviyeye ulaşır ve çoğu kadında 20. haftaya kadar azalır.

Hiperemezis, bu spektrumun en şiddetli ucunu oluşturur. Bu durumda kusma sıklığı sadece bir göstergedir. Asıl belirleyici olan, yemek yeme, içme ve günlük yaşamın sürdürülebilir olup olmadığıdır. Hastalığın şiddet derecesini değerlendirmek için doktorlar sıklıkla PUQE skorunu kullanır. Bu skor, hastanın günde kaç saat mide bulantısı yaşadığını ve 24 saat içinde ne sıklıkla kustuğunu veya öğürdüğünü ölçer.

Şiddetli formda şikayetler belirgin şekilde daha şiddetli ve uzun sürelidir. 

Hastalar çoğunlukla sabahları kusar ve bundan sonra çabuk toparlanırlar. Bazen mide ekşimesi ve muhtemelen hafif bir kilo kaybı da eşlik eder.

Hiperemezis gravidarumda hamile kadınlar daha şiddetli ve uzun süreli semptomlardan muzdariptir. Hiperemezisin tipik semptom ve belirtileri arasında şunlar yer alır:

• sürekli mide bulantısı,
• 24 saat içinde beş defadan fazla kusma,
• aç karnına kusma,
• şiddetli kilo kaybı (vücut ağırlığının %5'inden fazla),
• dolaşım yetmezliği (baş dönmesi, hızlı nabız),
• su kaybının dış belirtileri: kızarık ve kuru mukoza zarları, kuru dil, gerildikten sonra kalıcı olan cilt kıvrımları, çökmüş gözler, susuzluk ve idrar miktarında azalma,
• ketozis: idrarda keton cisimleri, meyve kokulu nefes,
• ateş.

Uzun süren ve ağır seyreden vakalarda, buna ek olarak başka belirtiler de ortaya çıkabilir, örneğin

• sarılık,
• sinir ve kas şikayetleri,
• kan pıhtılaşma bozuklukları,
• sersemlik ve
• deliryuma kadar varan bilinç bulanıklığı.

Bazı hamile kadınların neden aşırı gebelik bulantısı yaşadıkları henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Olası nedenler arasında mevcut ön hastalıklar, hamileliğin elverişsiz eşlik eden koşulları veya hormon sistemindeki dalgalanmalar sayılabilir. Uzun süredir hamilelik hormonu HCG (insan koryonik gonadotropin) odak noktası olmuştur. Bu hormonun seviyesi ilk trimesterde hızla yükselir ve şikayetlerin ortaya çıkmasıyla yaklaşık aynı zamanda zirveye ulaşır. Ayrıca östrojenler ve tiroid hormonları da tartışılmaktadır.

2023 yılına ait yeni araştırma sonuçları, özellikle plasentada üretilen ve beyin sapındaki kusma merkezine etki eden GDF15 hormonunu gündeme getirmektedir. Görünüşe göre, kanlarında zaten az miktarda GDF15 bulunan kadınlar bu duruma özellikle duyarlıdır. Genetik varyantlar da bu hastalığın ailelerde görülme sıklığını açıklamaktadır.

Güncel bilgilere göre psikolojik sorunlar bir neden olarak kabul edilmemektedir. Anksiyete ve depresif ruh hali, daha çok bu yıpratıcı şikayetlerin bir sonucudur.

Aşağıdaki faktörler, şiddetli gebelik bulantısının olası nedenleridir:

• Stres ve gerginlik,
• koku duyusuna karşı aşırı hassasiyet,
• psikosomatik bozukluklar,
• yüksek hormon seviyeleri: hCG (insan koryonik gonadotropin), östrojen, prostaglandin, tiroid hormonları (T4, TSH),
• B vitamini eksikliği,
• yemek borusu ve midenin hareketsizlik,
• alt yemek borusu kapanmasının yetersizliği,
• Mide ülseri etkeni Helicobacter pylori enfeksiyonu,
• genetik yatkınlık.

Hamilelik, hamile kadından fiziksel olarak en yüksek performansı gerektirir. Aşağıdaki gibi risk faktörleri:

• aşırı kilo (obezite),
• beslenme bozuklukları (bulimia, anoreksi),
• tiroid hastalıkları (hipertiroidizm, Hashimoto tiroiditi),
• paratiroid bezleri hastalıkları (hiperparatiroidizm),
• ilk hamileliğin geç yaşta olması (nulliparite),
• çoklu gebelik veya
• embriyonik gelişim bozuklukları (mola)

hiperemezisin gelişmesine zemin hazırlayabilir.

Önceki bir hamilelikte hiperemezis gravidarum görülmüşse, bu durum tekrar ortaya çıkabilir.

Ön bilgi, önlemler ve hamileliğin yakından takip edilmesi sayesinde, hamilelik tamamen “normal” bir şekilde ilerleyebilir.

24 saatten fazla bir süredir hiçbir şeyi midenizde tutamıyorsanız, belirgin şekilde kilo kaybediyorsanız, idrarınızı neredeyse hiç yapamıyorsanız, baş dönmesi ve halsizlik hissediyorsanız veya kan kusuyorsanız, derhal kadın doğum uzmanınıza başvurun.

Teşhis klinik olarak konur. Teşhis, semptomların seyri, kilo ve önceki hastalıklarla ilgili anamnez ile kan basıncı, nabız ve dehidrasyon belirtilerinin değerlendirildiği fizik muayeneye dayanır. Kanda sodyum, potasyum, böbrek ve karaciğer değerleri, kan tablosu, kan şekeri ve TSH gibi değerler ölçülür. Genellikle tiroid değerleri, hamileliğe bağlı geçici bir aşırı aktiviteyi gösterir ve bu durum genellikle herhangi bir tedaviye gerek kalmadan kendiliğinden düzelir. İdrarda, yağ rezervlerinin parçalanması sonucu oluşan keton cisimleri saptanabilir. Ancak güncel önerilere göre, bunlar tek başına dehidrasyonun derecesini değerlendirmek için yeterli değildir.

Jinekoloji, obstetrik ve perinatal tıp alanlarındaki uzman hekimler, bu durumdan etkilenen kadınlar için doğru başvuru noktasıdır. Bu hekimler muayeneleri gerçekleştirir ve uygun tedaviyi belirler.

Ultrason muayenesi (sonografi), doğmamış bebeğin veya bebeklerin nasıl geliştiğini gösterir. Bu sayede doktor, gebeliğin seyrini de kontrol edebilir veya plasenta dokusunda bir bozukluk olup olmadığını tespit edebilir.

Sürekli kusma ve şiddetli mide bulantısı durumu uzun süredir devam ediyorsa, doktor diğer olası nedenleri araştırır. Hiperemezis gravidarum, çeşitli hastalıklarla eşzamanlı olarak ortaya çıkabilir:

• Preeklampsi (yüksek tansiyon ve böbrek fonksiyon bozukluğu),
• Gebelikle ilişkili yağlı karaciğer,
• Sindirim sistemi veya ürogenital bölgedeki iltihaplanmalar,
• nörolojik hastalıklar,
• metabolik hastalıklar,
• ilaçların yan etkileri.

Tedavi, semptomların şiddetine ve eksiklik durumuna göre belirlenir. Bunun için doktor, birkaç ila çok sayıda farklı önlem alır. Tedavinin amacı, şikayetleri hafifletmek, sıvı ve besin eksikliklerini gidermek ve komplikasyonları önlemektir. İngiliz Kraliyet Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji’nin (RCOG) 2024 tarihli güncel kılavuzu ve Amerikan ACOG’un önerileri, aşamalı bir yaklaşım öngörmektedir.

Kadın hastalıkları uzmanı size hedef odaklı bir şekilde yardımcı olacak ve kendi başınıza neler yapabileceğiniz konusunda ipuçları verecektir.

Hiperemezis gravidarumda beslenme düzenini optimize etme

Hafif vakaları, beslenme alışkanlıklarınızı biraz değiştirerek kendiniz hafifletebilirsiniz. Yağlı, acı, ekşi, tatlı yiyecekler ve keskin kokular gibi tetikleyicilerden kaçının.

Gün boyunca altı ila sekiz küçük porsiyon yemek yiyin. Aç kalmayın. Protein ve karbonhidrat açısından zengin, lezzetli yemekler hazırlayın. Öğün aralarında bol miktarda, ancak küçük yudumlarla, mümkünse soğuk, berrak ve çok tatlı olmayan içecekler tüketin: Limonata, izotonik içecekler, nane çayı.

Dinlenmeye özen gösterin ve sıcaktan veya yüksek nemden kaçının.

Tamamlayıcı tıp ve alternatif tedavi yöntemleri

Normal hamilelik bulantısı ve hafif hiperemezis gravidarum vakalarında günde 1 ila 4 g zencefil kökü çok etkili olur.

Bazı kişilerde bilek bölgesine uygulanan akupresür (Pericardium 6), akupunktur veya psikoterapi de yardımcı olabilir.

Hiperemezis gravidarumda ilaç tedavisi

Almanya’da ilk tercih edilen ilaç, özellikle hamilelikte mide bulantısı ve kusmaya karşı onaylanmış olan doksilamin ve piridoksin (B6 vitamini) kombinasyonudur. İlaç, doktorun belirlediği şemaya göre, genellikle akşam saatlerinde ağırlık verilerek alınır. Ayrıca, dimenhidrinat gibi antihistaminikler de etkili olmuştur; ancak bu ilaç, doğum sancılarını tetikleme olasılığı nedeniyle hamileliğin son üç ayında dikkatli bir şekilde kullanılmaktadır. Bu yeterli olmazsa, olası hareket bozuklukları nedeniyle sadece kısa süreli olarak verilmesi gereken metoklopramid (MCP) devreye girer.

Ondansetron, belirli serotonin reseptörlerini bloke eder ve diğer ilaçlar etkisiz kaldığında etkili kabul edilir. Büyük çaplı çalışmalar, gebeliğin ilk üç ayında kullanıldığında dudak-çene-damak yarıkları riskinde hafif bir artış olduğunu ortaya koymuştur; ancak bu risk mutlak olarak değerlendirildiğinde çok düşüktür. Bu nedenle doktorlar, fayda ve riskleri her hasta için ayrı ayrı değerlendirir.

Mide ekşimesi ve reflüye karşı antasitler, famotidin gibi H2 blokerleri veya omeprazol gibi proton pompa inhibitörleri yardımcı olur. Hamile kadınlar için ilaç güvenliği konusunda güncel bilgiler, Charité’nin Farmakovijilans ve Embriyonal Toksikoloji Danışma Merkezi (Embryotox) tarafından sağlanmaktadır.

Ağır vakalarda hastanede tedavi

Hasta, ilaçlara rağmen neredeyse hiçbir şeyi midesinde tutamıyorsa, kilo kaybı devam ediyorsa veya laboratuvar değerleri normal sınırların dışına çıkıyorsa, hastanede tedavi gereklidir; bu tedavi, hafif vakalarda ayakta tedavi merkezinde, daha ağır vakalarda ise yatarak tedavi şeklinde gerçekleştirilir. Hamile kadına damardan sıvı ve elektrolitler verilir; ayrıca infüzyon yoluyla bulantı önleyici ilaçlar da uygulanır.

Şeker çözeltileri verilmeden önce, tiamin eksikliğinden kaynaklanan nadir ancak ciddi bir beyin hasarı olan Wernicke ensefalopatisini önlemek amacıyla tiamin (B1 vitamini) verilir. Hareket eksikliği ve dehidrasyon nedeniyle artan tromboz riski nedeniyle, birçok hastaya ek olarak heparin ile tromboz profilaksisi uygulanır. Diğer tüm önlemlere yanıt vermeyen ağır vakalarda, metilprednizolon gibi kortikosteroidler kullanılabilir. Çok nadiren mide sondası yoluyla beslenme veya damar yoluyla parenteral beslenme gerekebilir.

37. gebelik haftasından (GH) itibaren veya en az 260. günden itibaren gerçekleşen, kendiliğinden veya indüklenen bir doğum artık erken doğum olarak kabul edilmez. Aynı zamanda, anne adayının refahına ve sağlığına dikkat etmek çok önemlidir.

Zamanında tedavi edildiğinde, şikayetler genellikle birkaç gün içinde belirgin şekilde düzelir. Birçok kadında şikayetler 20. gebelik haftasına kadar azalır, ancak küçük bir kısmında şikayetler doğuma kadar devam eder.

Bu hastalığı kesin olarak önlemek mümkün değildir. Ancak daha önce hiperemezis gravidarum geçirmiş kadınlarda, hastalığın tekrarlama riski yüksektir. Bu kadınlar için, önceden jinekologlarıyla bir plan üzerinde görüşmek ve ilk belirtiler ortaya çıktığında erken dönemde ilaç tedavisine başlamak faydalı olabilir. Araştırmalar, şiddetli vakaların bu şekilde hafifletilebileceğini göstermektedir.

Şiddetli mide bulantısı, hamile kadında

• ciddi besin eksikliklerine,
• fiziksel güçsüzlüğe ve
• ciddi psikolojik strese yol açar.

Ciddiyetine bağlı olarak, bazılarında

• yemek borusu hasarı,
• preeklampsiye (hamilelik sırasında veya sonrasında görülen yüksek tansiyon) ve
• çocuğun gelişiminde gecikme ve erken doğum.

Çok nadiren de olsa, annede beyin (Wernicke ensefalopatisi) veya sinirlerde B vitamini eksikliğine bağlı hasarlar gelişebilir.

Henüz doğmamış çocuk için erken doğum riski artar. Ayrıca, annenin besin eksiklikleri nedeniyle bebek biraz daha küçük olabilir ve 2500 gramın altında bir doğum ağırlığına sahip olabilir.

İlk başvuru noktası, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlığı alanında muayenehanesi bulunan uzman hekimlerdir. Ağır vakalarda ise obstetrik klinikler ve perinatal merkezler tedaviyi üstlenir. Duruma göre beslenme danışmanlığı, psikosomatik ve iç hastalıkları uzmanlarıyla işbirliği yaparlar. Burada hiperemezis gravidarum konusunda seçkin uzmanları bulabilirsiniz.