Düşük dereceli gliom: Uzmanlar ve bilgiler

Düşük dereceli gliomlar, solid tümörler arasına girer ve beyin veya omuriliğin değişime uğramış hücrelerinden kaynaklanır. Kökenleri doğrudan merkezi sinir sisteminde (MSS) bulunur; bu nedenle düşük dereceli gliomlar, birincil MSS tümörleri olarak da adlandırılır.

Prensip olarak bu tür düşük dereceli gliomlar, CNS’nin herhangi bir yerinde ortaya çıkabilir. Ancak bazı bölgelerde daha sık görülürler:

• çocuklarda özellikle serebellum bölgesinde veya serebrumun merkezi kısımlarında,
• yetişkinlerde ise çoğunlukla büyük beyinde.

Düşük dereceli gliomların nasıl oluştuğu hâlâ büyük ölçüde bilinmemektedir.

Tümör oluşumunun başlangıç noktası, merkezi sinir sisteminin destek hücreleri olan glial hücrelerdir. Merkezi sinir sisteminde en sık görülen glial hücreler astrositler ve oligodendrositlerdir. Gliom bu hücrelerdeki değişikliklerden kaynaklanıyorsa, buna astrositom, oligodendrogliom veya oligodendrositom denir.

Yetişkinlerde sonunda tümöre yol açan hücre değişikliklerinin sadece yaklaşık %5’i kalıtsal gen mutasyonlarına bağlıdır.

Bunun yanı sıra, belirli doğuştan gelen malformasyonların düşük dereceli gliom riskini artırdığı görülmektedir. Bunlara örnek olarak şunlar verilebilir:

• Tip 1 nörofibromatoz veya
• tuberöz skleroz.

Örneğin, doğuştan Tip 1 nörofibromatozu olan her beş çocuktan birinde, yaşamın erken dönemlerinde düşük dereceli gliomlar ortaya çıkar. 

Daha önce geçirilmiş kanser hastalıkları da düşük dereceli gliom için bir risk faktörü olabilir. Örneğin, çocukluk çağında lösemi hastalarına uygulanan radyasyon tedavisi, bu hastaların ileride bu tür bir beyin tümörüne yakalanma riskini artırır.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO), gliomları dört risk sınıfına (Derece I–IV) ayırmaktadır. Düşük dereceli gliomlar, risk sınıfları I ve II’de yer alır. Derece III ve IV ise yüksek dereceli gliomlara ayrılmıştır.

Derece I gliomlar, yavaş büyüyen ve çoğunlukla sınırlı bir alanda kalan iyi huylu merkezi sinir sistemi (MSS) tümörleri arasındadır. Derece I gliomlar, dokuyu iterek büyüyebilirler ancak doku katmanlarını tahrip etmezler veya daha derindeki dokulara yayılmazlar.

Buna karşılık, derece II gliomlar yaygın bir şekilde büyür ve çevre dokulara da yayılır.

Yetişkinlerde derece II'den derece III glioma geçişi (dediferansiasyon) kademesizdir; buna karşın çocuklarda bu durum nadiren görülür. 

Düşük dereceli gliomun belirtileri, büyük ölçüde tümörün merkezi sinir sistemindeki konumuna ve yayılımına bağlıdır. Genel ve spesifik belirtiler arasında ayrım yapılır.

Düşük dereceli gliomun genel belirtileri spesifik değildir ve bu nedenle pek karakteristik değildir. Yani, bu belirtiler başka hastalıklarda da görülebilir. Bu genel belirtiler arasında şunlar yer alır:

• Baş ağrısı
• Sırt ağrısı
• Boyun tutulması
• Baş dönmesi
• Mide bulantısı ve kusma
• Kilo kaybı
• Konsantrasyon bozukluğu
• Beyin sıvısının (likör) drenaj bozukluğunun bir sonucu olarak ortaya çıkan hidrosefali

Düşük dereceli gliom genellikle yavaş yavaş gelişir. Çoğu zaman birkaç yıl boyunca büyür. Tipik olarak bu süre zarfında, merkezi sinir sisteminin (MSS) etkilenen bölgesine bağlı olarak aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir:

• Gliom, çocuklarda daha sık görüldüğü gibi, serebellum bölgesindeyse denge, yürüme ve hareket bozuklukları ortaya çıkar. 
• Buna karşılık, serebrum bölgesindeki düşük dereceli bir gliom, sıklıkla nöbetlere, felçlere veya konuşma bozukluklarına yol açar.
• Tümör omurilik bölgesindeyse çeşitli felçler, duyu bozuklukları ve ağrılar ortaya çıkabilir.

Düşük dereceli gliomun teşhisi genellikle tesadüfen konur. Merkezi sinir sisteminde (MSS) olası bir kötü huylu (malign) tümöre dair ilk ipuçları

• anamnez (hastalık öyküsü) ve
• fizik ve nörolojik muayeneden elde edilir.

Bu muayenelerde genellikle fonksiyon kayıpları, felçler veya yürüme bozuklukları da göze çarpar. Tümör şüphesinin daha ayrıntılı olarak değerlendirilmesi için çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılabilir; örneğin

• manyetik rezonans tomografi (MRT/MRI),
• bilgisayarlı tomografi (BT) ve
• pozitron emisyon tomografisi (PET).

Bu yöntemler sayesinde doktor, düşük dereceli bir gliomu tespit edebilir ve aynı zamanda bunun boyutunu ve merkezi sinir sistemi (MSS) içindeki konumunu belirleyebilir. PET'te, özellikle aktif tümör merkezleri, yani “hot spotlar”, uzamsal olarak görüntülenebilir.

Yüksek dereceli gliomların aksine, düşük dereceli gliomlar kontrast madde almaz. Bu nedenle MRG'de daha çok dağınık bir bulut gibi görünürler. Bunun nedeni, kan-beyin bariyerinin çoğunlukla sağlam olması ve kontrast maddenin henüz tümöre geçememesidir. Bu durum, prensip olarak prognoz açısından olumlu bir belirleyicidir.

Düşük dereceli gliomdan alınan bir doku örneği, tümörün nihai patolojik tanımlamasına hizmet eder. Bu süreçte tümör, histolojik ve moleküler biyolojik olarak karakterize edilir. Bu konuda özellikle

• IDH mutasyon durumu,
• MGMT promotör durumu ve
• 1p/19q kod delesyonu. 

Düşük dereceli gliomlarda özellikle IDH mutasyon durumuna dikkat edilir. Bu, izositrat dehidrojenazdır ve bu tür tümörlerde ilgili gen nispeten sık mutasyona uğrar. Bir yandan bu durum, gliomun zamanla daha yüksek dereceli bir tümöre dönüşme olasılığını artırır. Öte yandan, bu tümör grubu kemoterapiye daha iyi yanıt verir, böylece kemoterapi daha hedefli bir şekilde uygulanabilir 

1p/19q kod delesyonu, mutasyona uğramış tümör hücrelerindeki kromozomların yapısı hakkında bilgi verir. İnsan DNA’sı, kromozomlar olarak adlandırılan yapılar içinde sarılmıştır. Özellikle oligodendrogliomlarda, 1 ve 19 numaralı kromozomlarda bir segment kaybı meydana gelir. Bu delesyon mevcutsa, tümörler ilaçla yapılan kemoterapiye iyi yanıt verir. Kemoterapi, tümörün cerrahi olarak çıkarılmasının ardından uygulanır.

X ve Y kromozomları, asıl DNA zincirlerini içerir © SciePro | AdobeStock

MGMT promotörü, sağlıklı hücrelerde DNA’daki hasarlı kesiklerin onarımından sorumludur. Her gün kromozomların çeşitli DNA bölümleri okunur ve çoğaltılır; bu süreçte kodlama hataları meydana gelebilir. MGMT promotörü bu hasarları arar ve onarır.

Gliomlarda, özellikle de glioblastomlarda, bu promotör sıklıkla metillenmiştir. Bu, karbon ve hidrojen atomlarının yanlış bir şekilde bağlandığı anlamına gelir. Bu durum, enzimin inaktif hale gelmesine ve DNA hasarlarının artık onarılamamasına neden olur. Bu nedenle, metillenmiş MGMT promotörü bulunan tümörler, kemoterapi ve radyoterapinin bir arada uygulandığı kombine tedaviye daha iyi yanıt verir.

Düşük dereceli gliomlar öncelikle cerrahi olarak tedavi edilir. Amaç, tümörün cerrahi olarak tamamen çıkarılmasıdır.

Bazı durumlarda, örneğin

• konumu nedeniyle,
• birden fazla tümör odağı olması veya
• bazen geniş bir alana yayılan büyüme şekli nedeniyle.

İkinci bir ameliyat, beyinde nörolojik hasara yol açma riski taşır.

Bu tür durumlarda, beyin ve tümör dokusundan oluşan ve işlevsel olarak hâlâ aktif olan karışık doku bırakılır. Ayrıca, histolojik ve moleküler biyolojik analiz sonuçlarına bağlı olarak (yukarıya bakınız) 

• takip veya
• radyoterapi ve/veya kemoterapi ile tedavi uygulanır.

Uyanık kraniotomi: Yetişkin gliom hastalarında uygulanan özel bir cerrahi yöntem

Uyanık kraniyotomi, merkezi sinir sistemindeki (MSS) tümör rezeksiyonu için kullanılan özel bir cerrahi yöntemdir. Bu yöntem,

• sınırlı, düşük dereceli, infiltratif büyüme gösteren ve çoklu tümör odakları bulunan gliomlarda ve
• yüksek dereceli tümörlerde

kullanılır.

Bu yöntemin en büyük avantajı, hastanın ameliyat sırasında kısa süreliğine bilincinin açık olmasıdır. Böylece sağlıklı beyin dokusuna çok yakın bir mesafede ameliyat yapılabilmesi mümkün olur.

Ameliyatın başlangıcında hastalar tam anestezi altındadır. Cerrah daha sonra kafatasını açar ve tümöre erişim yolu oluşturur. Hedef bölgeye ulaşılır ulaşılmaz, hastalar dikkatli bir şekilde uyandırılır. Beyin dokusunda ağrı reseptörleri bulunmadığından, beyindeki doku hazırlığı ağrıya neden olmaz.

Uyanık ameliyatı sırasında nöropsikologlar ve nörologlar eşlik eder. Ameliyat öncesinde hastalarla çeşitli testler yaparlar ve bunları ameliyat sırasında tekrarlarlar. 

Beyin fonksiyonları, ameliyat bölgesinde “beyin haritalama” adı verilen yöntemle kısa süreli mikroelektrik stimülasyonlar aracılığıyla eşzamanlı olarak görünür hale getirilir. Bu sayede doktorlar, beynin bir fonksiyon haritasını elde ederler. Doktorlar bu haritanın yardımıyla, motor fonksiyonlarda herhangi bir bozulmaya yol açmadan tümör dokusunun hangi bölgelerden güvenli bir şekilde çıkarılabileceğine karar verirler

• motor fonksiyonlarda,
• konuşma veya
• diğer duyusal algılarda

olmadan. Çeşitli hassas elektriksel stimülasyonlar sırasında herhangi bir işlev bozukluğuna dair işaretler ortaya çıkarsa, hasta bunu ameliyat sırasında uyanık haldeyken hemen hisseder. Cerrahlar, tümör rezeksiyonunu buna göre ayarlar ve daha hassas bir şekilde gerçekleştirir. 

Uyanık ameliyata eşlik eden

• ameliyat sırasında MRG,
• yüksek çözünürlüklü ultrason,
• tümör floresansı ve
• 3D navigasyon

kullanılır. 

Düşük dereceli gliom, tümörün tamamen rezeke edilmesi durumunda iyi bir prognoza sahiptir. Hastaların yaklaşık %90’u uzun vadede hayatta kalmaktadır.

Çalışmalar, tümör rezeksiyonunun kapsamının olabildiğince olumlu bir prognoz için en önemli parametrelerden biri olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, mevcut tüm teknik imkanlar kullanılmalıdır. Böylelikle cerrahlar, maksimum tümör rezeksiyonu ile ameliyat kaynaklı nörolojik bozukluk riski arasında bir denge kurabilirler.

Tümör kalıntısı olsa bile prognoz olumlu yönde etkilenebilir. Bunun için onkologların doğru ve kişiye özel radyoterapi ve/veya kemoterapi tedavisini belirlemesi gerekir.

Bu işlem her zaman

• nöroonkoloji,
• Radyo-onkoloji ve
• radyocerrahi alanlarından gelen uzmanlardan oluşan disiplinlerarası bir ekip tarafından gerçekleştirilir.