Obezite Ameliyatı – Uzmanlar ve Bilgiler

Bariatrik cerrahinin amacı, hastaların ciddi ölçüde kilo vermesini sağlamaktır ve bu, iki temel ilkeyle gerçekleştirilebilir:

• Obezite cerrahisinin temel unsurlarından biri, mideyi küçültmektir; böylece daha az yiyecek alınabilir.
• Diğer bir unsur ise bağırsak sisteminin kısaltılmasıdır. Böylece vücuda daha az besin ve kalori alınır.

Önemli: Obezite ameliyatları, yalnızca diğer tedavi yöntemleri ve diyetler başarısız olduğunda gerçekleştirilir. Dolayısıyla bu işlemler genellikle kilo vermenin son ve en köklü seçeneğidir.

Obezitede vücut yağı o kadar fazla artar ki, bu durum hastalar için çeşitli sağlık sorunlarına yol açar. Kilo hesaplamasının temelini vücut kitle indeksi, diğer adıyla Body-Mass-Index (BMI) oluşturur. Yetişkinlerde normal BMI değeri 18,5 ile 24,9 kg/m² arasındadır. BMI değeri 25 ile 29,9 kg/m² arasında ise aşırı kilo, 30 kg/m² ve üzeri ise obezite söz konusudur.

Aşırı kilo ve obezitenin görülme sıklığı, ülkemizde de uzun yıllardır sürekli olarak artmaktadır. Hem fazla kilo hem de özellikle obezite, diyabet (diabetes mellitus) ve kalp-damar hastalıkları gibi ikincil hastalıklar için artmış riskle ilişkilidir – özellikle BMI 25’ten itibaren sağlık sorunları yaşama riski artar.

© bilderzwerg / Fotolia

BMI 30 kg/m²'nin üzerinde olduğunda veya 25 ile 29,9 kg/m² arasında olup kilo kaynaklı sağlık sorunları eşlik ettiğinde her zaman konservatif tedavi uygulanmalıdır. Bunlar arasında nefes darlığı, fiziksel performans kısıtlılığı, eklem sorunları ve metabolik bozukluklar (örn. diyabet, metabolik sendrom vb.) gibi belirtiler yer alır.

Obezite tedavisinde önemli olan, sadece kilo vermenin ötesinde uzun vadeli bir kilo dengesi sağlanmasıdır. Bu nedenle her tedavinin temelini, aşağıdakilerin bir kombinasyonundan oluşan bir temel program oluşturmalıdır:

• beslenme değişikliği,
• egzersiz tedavisi ve
• davranış terapisi

oluşan bir temel program olmalıdır. Bu konservatif yöntemlerle yeterli kilo kaybı sağlanamayan ağır obezite vakalarında, ek olarak ilaç tedavisi veya hatta son çare olarak cerrahi müdahale düşünülmelidir.

Ancak cerrahi tedavi, yalnızca önceden 24 ay süren konservatif (cerrahi olmayan) tedavinin yeterli başarı sağlamadığı durumlarda uygulanmalıdır. Ayrıca, hastaların ameliyat olabilmeleri için BMI değerlerinin 35 kg/m²'nin üzerinde olması ve ağır kilo kaynaklı sekonder hastalıkların (örn. diyabet, eklem aşınması, kardiyovasküler hastalıklar) bulunması veya bulunmaması fark etmez. Bu, Almanya’daki uzman hekim kılavuzlarına uygundur.

Ameliyat her zaman belirli riskler içeren bir müdahaledir; bu nedenle karar dikkatlice değerlendirilmelidir. Karar, her zaman doktor ve obezite merkezinin ekibi (genellikle gastroenterologlar ve beslenme uzmanları da bu ekibe dahildir) tarafından hasta ile birlikte alınır. Genellikle ilk başvuru noktası, hastayı uzman bir obezite merkezine sevk eden aile hekimidir.

Ameliyat sonrası devam eden tedavi de yine obezite uzmanlarının sorumluluğundadır. Bu, özellikle ameliyatla elde edilen kilo kaybının uzun vadede korunması söz konusu olduğunda geçerlidir. Önemli olan, obezite cerrahisinde de tedavinin başarısına en büyük katkıyı, yaşam tarzını kalıcı olarak değiştiren hastanın yapmasıdır.

Bariatrik ameliyat sonrası mide hacmi önemli ölçüde azaldığından, uzmanlar ilk aylarda beslenmenin altı adet daha küçük ama besin değeri yüksek öğüne bölünmesini önermektedir. Ayrıca, obezite ameliyatından sonra yemek ve içecekler ayrı olarak tüketilmelidir; çünkü küçültülmüş midede genellikle ikisi birden yer bulamaz. Şeker ve yağ da artık sadece ölçülü olarak tüketilmelidir. Mide küçültme ameliyatı, önemli mineral ve vitaminlerin artık besinlerle yeterli miktarda alınamamasına da yol açar. Bu nedenle vitamin tabletleri yoluyla takviye alınması gereklidir.

Siz, bu durumdan etkilenen kişi olarak, motivasyonlu olmanız ve obezite cerrahisi, bu ameliyatın sunduğu fırsatlar, riskleri ve olası uzun vadeli sonuçları hakkında tam olarak bilgilendirilmeniz kesinlikle gereklidir. Bunun için genellikle, iyi düşünülmüş bir karar verebilmeniz için yeterli zaman tanıyan birden fazla danışma seansı gereklidir.

Bariatrik ameliyatlar her zaman bu alanda uzmanlaşmış kliniklerde – örneğin bir obezite merkezinde – gerçekleştirilmelidir; bu kliniklerde mümkün olduğunca tüm tedavi seçenekleri sunulmalıdır. Bariatrik cerrahi kapsamında her bir vakaya hangi yöntemin uygun olduğu, diğer faktörlerin yanı sıra aşağıdakilere bağlıdır:

• Hastanın BMI değeri
• Hastanın kişisel riski
• ek hastalıklar
• Hastanın isteği

Aşırı kilonun tiroid bezinin yetersiz çalışması (hipotiroidizm) gibi diğer fiziksel nedenleri, obezite ameliyatı öncesinde mutlaka dışlanmalıdır. Ayrıca BMI ve vücut yağ dağılımı da ayrıntılı bir şekilde belgelenmelidir.

Obezite ameliyatından önce, kapsamlı bir danışma ve bilgilendirme görüşmesinin yanı sıra, ayrıntılı bir tıbbi öykü (anamnez) alınması gereklidir. Karın ultrasonu da dahil olmak üzere kapsamlı bir fizik muayene de vazgeçilmezdir. Genellikle ek olarak, yemek borusu ve oniki parmak bağırsağının da incelenebildiği bir mide endoskopisi (özofago-gastro-duodenoskopi) yapılır. 

Obezite cerrahisi öncesinde, beslenme düzeninde değişiklik ve düzenli egzersiz yoluyla kilonun mümkün olduğunca azaltılması, daha iyi ve kalıcı ameliyat sonuçları sağladığı için faydalı olduğu kanıtlanmıştır. Ayrıca, bir ameliyat her zaman vücut için bir yük oluşturduğundan ve uzun süredir devam eden obezite de bu tür hastalıklarla birlikte görülebileceğinden, kardiyovasküler sistemin ayrıntılı bir muayenesi yapılmalıdır. Ek olarak, bir göğüs hastalıkları uzmanı tarafından muayene de yapılabilir.

Laboratuvar testleri de obezite cerrahisi kapsamında ameliyat öncesi rutin işlemlerin bir parçasıdır. Ayrıca, aşırı kilonun bazı psikolojik rahatsızlıklar veya hastalıklarla birlikte görülebileceği için, obezite ameliyatı öncesinde bir psikologla görüşme ve hatta bir psikiyatrist tarafından yapılacak kapsamlı bir muayene gereklidir. Ayrıca, ameliyat olmaya karar veren hastaların yaklaşık dörtte biri, aşırı, kontrolsüz ve nöbetler halinde yemek yemeye yol açan “aşırı yeme bozukluğu”ndan muzdariptir.

Obezite cerrahisinde uygulanabilecek yöntemler iki temel ilkeye dayanır.

• Bu ilkelerden biri, olası gıda alımının sınırlandırılmasıdır; bu nedenle bu ilkeye uyan yöntemler, kısıtlama yöntemleri olarak da adlandırılır.
• İkinci ilke ise, daha az yiyeceğin sindirilmesini sağlayarak alımını sınırlama fikrine dayanır. Bu yöntemler, malabsorbsiyon (emilim bozukluğu) terimi ile bilinir.

İlk ilke olan kısıtlamanın amacı, kalitesi ve türü ne olursa olsun katı gıdaların alımını önemli ölçüde azaltmaktır. Malabsorbsiyonda ise şu mekanizmalar devreye girer:

• Besinlerin emilebileceği bağırsak yüzeyinin azaltılması,
• Mide-bağırsak geçiş süresinin hızlandırılması; bu da, sindirim sıvılarının devre dışı bırakılması yoluyla sindirimin yetersiz kalması ve
• Sindirim sıvılarının devre dışı bırakılması yoluyla sindirimin yetersiz kalması.

Obezite cerrahisinde en sık uygulanan kısıtlayıcı yöntemler arasında şunlar yer alır:

• mide bandı (Gastric Banding) ve
• tüp mide ameliyatı.

Obezite cerrahisinde malabsorpsiyon yöntemleri arasında

• Biliopankreatik Diversiyon (BPD) – bu işlemde küçültülmüş bir mide kalıntısı, sindirim sıvıları salgılamayan kısa bir ince bağırsak ilmeği ile birleştirilir – ve
• mide baypası.

Obezite cerrahisi yöntemleri,

• etki mekanizması,
• olası kilo kaybı,
• riskler ve
• uzun vadeli etkiler açısından önemli ölçüde farklılık gösterir.

Her bir vakada hangi yöntemin uygulanacağına, deneyimli bir obezite cerrahı karar verir. Danışma süreci, hastanın isteklerini ve etkileyici faktörleri tam olarak ortaya koyabilmek için kişiye özel ve tekrarlı olarak gerçekleştirilmelidir. Günümüzde obezite cerrahisinin tüm birincil ameliyatları laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. “Anahtar deliği tekniği” olarak da adlandırılan bu yöntemde, aletler kamera görüntüsü eşliğinde karın boşluğuna yapılan küçük kesiklerden sokulur.

Mide bandı

obezite cerrahisinde uygulanan bir ameliyat yöntemidir. Uzman hekim, midenin etrafına silikon bir bant yerleştirir ve böylece mideyi küçük bir üst kısım ile geri kalan kısım olarak ikiye ayırır. Yemek yendiğinde, gıda önce midenin üst kısmına ulaşır ve oradan yavaşça alt kısmına geçer. Sadece birkaç lokmadan sonra mide dolar ve tokluk hissi ortaya çıkar. Mide bandının bir avantajı, gerektiğinde tamamen çıkarılabilmesidir. Ancak günümüzde, deneyimlerin bu yöntemin daha fazla komplikasyona yol açabileceğini göstermesi nedeniyle artık sadece istisnai durumlarda kullanılmaktadır.

© bilderzwerg / Fotolia

Tüp Mide

Tüp mide ameliyatında, mide, tüp şeklinde kalan bir kısım hariç tamamen çıkarılır. Bu işlemle birlikte ghrelin hormonunun üretildiği bölge de ortadan kaldırılır. Hastalar daha az aşırı iştah krizleri yaşar ve tokluk hissi daha çabuk ortaya çıkar.

© bilderzwerg / Fotolia

Mide baypası

Mide baypası, obezite cerrahisinde yaygın olarak uygulanan bir kombinasyon ameliyatıdır. Bu ameliyatta hem bağırsak hem de mide cerrahi olarak değiştirilir. Midenin üst kısmı bağlanır. Midenin üst kısmındaki küçük kese hızla dolar ve hasta tokluk hissine ulaşır. Yiyecekler mideyi geçtikten sonra, normalde olduğu gibi oniki parmak bağırsağına değil, doğrudan ince bağırsağa yönlendirilir. Yiyecekler ve sindirim sıvıları ancak ince bağırsağın orta kısmında karışır. İnce bağırsağın kısalığı nedeniyle daha az kalori alınır. Obezite ameliyatından sonra yiyeceklerin büyük bir kısmı vücut tarafından işlenmeden atılır.

Mide baypas ameliyatında, kalan mide ve oniki parmak bağırsağı cerrahi olarak çıkarılmaz; bunun yerine safra ve pankreastan gelen sindirim sıvılarını iletmek üzere ince bağırsağa bağlı kalır. Hastalar bu yöntemle vücut ağırlıklarının yaklaşık %75'ine kadar bir azalma sağlayabilir. Bu nedenle mide baypası, obezite cerrahisinde yalnızca aşırı kilolu kişilerde uygulanır. Besinlerin vücut tarafından yeterince emilememesi nedeniyle hastalar ömür boyu vitamin ve besin takviyeleri almak zorundadır.

Biliopankreatik Diversiyon

Bu işlemde mide küçültülür ve ince bağırsağın büyük bir kısmı besin emiliminden (resorpsiyon) dışlanır; çünkü bunun için gerekli olan oniki parmak bağırsağından gelen sindirim sıvıları (safra ve pankreas suyu) çok daha aşağıdan sağlanır. Sadece 50–100 cm uzunluğunda olan ortak bir sindirim kanalının oluşturulması nedeniyle, gıdalardaki yağ ve nişasta artık iyi bir şekilde emilmez. Ancak, diğer besin bileşenleri de artık yeterli miktarda emilemediğinden, belirli vitaminler ve eser elementlerin ömür boyu sürecek bir takviye tedavisi olarak alınması gerekir.

Yağ emme, belirli ve sınırlı bölgelerde (lokal) fazla yağ birikimlerini gidermek için kullanılabilen bir plastik cerrahi işlemidir. Hem aşırı kiloyu hem de obeziteyi tedavi etmek için uygun değildir; çünkü bu iki durum da tüm vücudu etkiler.

Plastik cerrahi işlemleri, en fazla başarılı bir kilo kaybının ardından, bir yandan estetik nedenlerle, ancak daha da önemlisi cilt enfeksiyonu riskini ortadan kaldırmak amacıyla fazla deriyi almak için gerekli olabilir.

Güvenlik önerilerine uyulduğu takdirde, obezite ameliyatlarının riski nispeten düşüktür. Buna karşın, tedavi edilmeyen obezite, kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle önemli ölçüde daha yüksek bir ölüm oranıyla ilişkilidir. Bununla birlikte, obezite cerrahisi ancak konservatif tedavilerin başarısız olduğu durumlarda son çare olarak düşünülmelidir.

Sağlık sigortasının obezite ameliyatı masraflarını karşılaması için aşağıdaki koşulların sağlanması gerekir:

• 3. derece obezite, yani BMI değeri 40'ın üzerinde olan patolojik aşırı kilo (adipozite permagna = dev obezite olarak da adlandırılır) veya 2. derece obezite, yani BMI değeri 35'in üzerinde olan patolojik aşırı kilo ve bununla birlikte aşırı kiloyla ilişkili diğer ciddi hastalıkların (örn. yüksek tansiyon, Tip II diyabet, uyku apnesi) bulunması gerekir. Hesaplayıcıya göre BMI değeri 30 olan 1. derece obezite durumunda ise ameliyat sadece çok nadir durumlarda yapılır. Sağlık sigortaları bu süreçte yer almaz.
• Obezite cerrahisi öncesinde, 12–24 ay süren konservatif (ameliyatsız) tedavi uygulanmış ve bu tedavinin başarısı umulmadığına karar verilmiştir.
• Obezite cerrahisinin her zaman bir risk taşıdığı ve ameliyat sonrası ömür boyu takip (örn. vitamin ve eser element alımı) gerekebileceği konusunda netlik vardır.
• Hastalar, cerrahi müdahale sırasında ve sonrasında yaşam tarzlarını (özellikle beslenme ve egzersiz alışkanlıklarını) değiştirmeye hazır ve isteklidir.

Başvuru ile ilgili ipuçları

Obezite ameliyatının masraflarını karşılamak her zaman kolay değildir. Ancak belirtilen koşullar altında, sağlık sigortasına başvuruda bulunmak faydalıdır. Sağlık sigortası her zaman hemen onay vermez. 

Bu gibi durumlarda hemen pes etmemeli, tekrar denemeli ve itirazda bulunmalısınız. En iyisi, başvuru sürecinin başından itibaren işin içine dahil etmeniz gereken bir obezite merkezinin desteğini almaktır. Oradaki çalışanlar, deneyimleri sayesinde size danışmanlık yapabilir ve sağlık sigortası şirketiyle olan ileriki iletişimde yardımcı olabilir.

• Midenin küçülmesi nedeniyle vitamin ve mineral alımı kısıtlanır. Bu nedenle, örneğin B12 vitamini gibi besinlerin ömür boyu takviye edilmesi gerekir.
• Kilo kaybını desteklemek ve vücut ağırlığını korumak için yeterli düzeyde egzersiz ve fiziksel aktivite de gereklidir. Araştırmalar, haftada yaklaşık 150 dakika süren orta yoğunlukta egzersizin daha etkili kilo kaybıyla ilişkili olduğunu göstermiştir.
• Ameliyat sonrası kilo alımını önlemek için beslenme düzeninin ayarlanmaya devam edilmesi gerekir.
• Ameliyat sonrası takip, esas olarak obezite kliniği ve tedaviyi yürüten cerrah tarafından üstlenilir. Herhangi bir sorun yaşanmazsa, yaklaşık beş yıl sonra takip, ilgili aile hekimine devredilebilir.

Obezite ameliyatı, geleneksel tedavilerin başarısızlıkla sonuçlanmasının ardından hızlı bir şekilde önemli miktarda kilo vermek için çok başarılı bir yoldur. Seçilen yönteme bağlı olarak, kilo verme başarısı başlangıçtaki fazla kilonun %60 ile %75'i arasında değişmektedir.